高中生家庭情况及需求调查问卷

亲爱的同学，您好！为了更好地了解您的家庭情况，以便学校和班主任能为您提供更具针对性的关怀、管理与支持，促进家校共育，我们特组织本次问卷调查。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于教育管理与关爱工作，我们将严格保密。请您根据实际情况如实作答，感谢您的配合！

1. 你的性别

男女

2. 你的年级

请选择

3. 你目前的家庭结构属于以下哪种类型

双亲家庭（父母均在且共同生活）单亲家庭（父母一方抚养）重组家庭（父母一方再婚组成新家庭）其他（如与祖父母/外祖父母同住等）

4. 你的父母婚姻状况

已婚（父母共同生活）离异丧偶分居

5. 你主要与谁一起居住

父母双方父亲一方母亲一方祖父母/外祖父母其他亲属独自居住

6. 在你的家庭成员中，是否有长期患有以下疾病的人员（包括生理或心理疾病）

无高血压、糖尿病等慢性生理疾病心脏病、脑血管病等严重生理疾病精神分裂症、抑郁症等严重心理/精神疾病其他需要长期照顾的疾病

7. 你认为家庭经济状况属于

困难一般良好富裕

8. 你与家庭成员的沟通情况如何

与父亲沟通顺畅程度

与母亲沟通顺畅程度

与其他同住家庭成员沟通顺畅程度

9. 你对家庭氛围的感受是

家庭整体氛围的和谐程度

家庭成员之间的相互信任程度

在家中表达自己想法的自由度

10. 当你在学习或生活中遇到困难时，是否会向家人倾诉

总是会经常会有时会很少会从不

11. 你认为家长对你的学习关心程度如何

非常不关心不太关心一般比较关心非常关心

12. 你希望学校或班主任在哪些方面提供帮助或支持（可多选）

学习方法指导心理情绪疏导人际交往技巧培养生涯规划建议家庭沟通协调困难补助或资源链接其他

13. 你认为目前在学习或生活中面临的最大挑战或困惑是什么？

14. 为了更好地促进你的成长，你希望学校、班主任或家庭为你做些什么？

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