学生家庭情况调查问卷
您好！为全面了解学生家庭实际状况，精准评估国家助学金申请资格，我们开展本次问卷调查。请您根据家庭真实情况如实填写，所填信息将严格保密，仅用于助学金评审工作。感谢您的配合！
1. 学生基本信息
姓名：
性别：
身份证号：
联系电话：
2. 家庭户籍所在地
3. 你的家庭结构类型
双亲家庭
单亲家庭
孤儿
隔代抚养（由祖父母/外祖父母抚养）
重组家庭
其他特殊家庭结构
4. 你的父母是否健在
父母均健在
父亲健在，母亲已故
母亲健在，父亲已故
父母均已故
5. 你的父亲目前的工作状况
稳定就业（如公务员、国企职工等）
灵活就业（如临时工、外卖员等）
个体经营
无业
失业
残疾（丧失劳动能力）
已故
6. 你的母亲目前的工作状况
稳定就业（如公务员、国企职工等）
灵活就业（如临时工、外卖员等）
个体经营
无业
失业
残疾（丧失劳动能力）
已故
7. 你的家庭月总收入大约是多少
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-7000元
7001-10000元
10001元及以上
8. 你家庭中共同生活的人口数量（包括你在内）
1人
2人
3人
4人
5人
6人及以上
9. 你家庭中是否有其他在校就读的学生（不含你本人）
无
有1人
有2人
有3人及以上
10. 你的家庭是否存在以下特殊情况（可多选）
家庭成员中有残疾人
家庭成员中有长期患病需大额医疗费用者
家庭遭遇重大自然灾害或意外事故
单亲且抚养方无稳定收入
建档立卡贫困户
低保家庭
特困供养人员家庭
其他特殊困难情况
11. 若选择了其他特殊困难情况，请说明具体情况
是
否
12. 请详细描述家庭的其他特殊困难情况
13. 你是否为建档立卡贫困户子女
是
否
14. 你是否为低保家庭子女
是
否
15. 你是否为特困供养人员
是
否
16. 你是否了解国家助学金相关政策
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
17. 你本次是否有申请国家助学金的意向
是
否
以下为开放性问题，请根据实际情况填写
18. 除上述情况外，你的家庭是否还存在其他可能影响你学业和生活的困难？如有，请详细说明。
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