1.以下学科中，你喜欢的是？（多选）
A.语文 B.数学 C.英语 D.科学
2.以下学科中，你喜欢的是？（多选）
A.体育 B.音乐 C.美术 D.信息
E.道德与法治 F.综合实践 G.劳动 H.心理健康
3.上课了，老师会按时到堂吗？
A.总是按时到堂 B.有时会迟到 C.经常迟到
4.下课了，老师会拖堂吗？
A.总是按时下课 B.有时会拖堂 C.经常拖堂
5.你是否清楚每节课的学习任务？
A. 知道 B.基本知道 C.不知道
6.老师对课堂纪律管理效果怎样？
A.课堂纪律很好，不用管理 B.课堂纪律在老师不断管理下，很好
C.课堂纪律不好，老师管理后仍不好
7.老师课上完后，你的作业有多少能自主完成？
A.基本上都自主完成 B.一大半都能自主完成
C.一半左右能自主完成
8.你每天在家写老师布置的作业，需要多少时间？
A.30分钟以内 B.30-60分钟 C.60分钟以上
9.老师是否及时批改作业？
A.及时 B.有时不及时 C.经常不及时
10.作业批改后，老师如何指导学生订正作业？
A.老师经常将学生喊去，当面指导订正
B.老师全班讲评后，学生自行订正
C.学生自行订正，老师不再过问
11.作业订正后，老师是否会看？
A.会看、会批改，写错还要重新订正
B.会看、会批改，但经常有订正改漏了
C.好像不看了，不批改
12.订正后的题目，你是否会了？
A.会了 B.有的不会 C.很多仍不会
13.以下学科中，老师的批评你能否接受？
A.老师批评有道理，可以接受
B.有时能接受，有时不能接受
C.不能接受
14.作业遇到难题的时候，你希望获得怎样的帮助？
A.老师当面辅导 B.同伴帮助 C.家长讲解 D.自己思考
15.当作业出现很多错误时，你的感受和做法是？
A.很难过，随后持续努力 B.很难过，随后短暂努力一段时间
C.调整心态，随后持续努力 D.无所谓，订正一下结束了
16.你每天课外阅读的时长约多少？
17.你每天在家健身情况如何？
A.从来就没有想过在家健身 B.偶尔在家健身
C.每天在家健身30分钟左右 D.每天在家健身60分钟左右
18.你每天睡眠情况如何？
A.睡眠没规律，每天睡眠时长不等 B.通常睡眠不足8小时
C.通常睡眠8-9小时 D.通常睡眠在9小时以上
19.导致你不能在晚上10点前入睡的主要原因是？
A.晚上10点前我已入睡 B. 不想早睡
C.被晚饭或其他事情影响或耽误 D.被电视、手机等电子产品影响