青睫综合征现况调查3.0新
调查日期
A.一般情况
2. A1.您的姓名____________
3. A1.您的年龄____________
A2. 请输入您的出生日期：
A3 籍贯
6. A4.性别_______
病历号
8. A5.民族_______
9. A6.身高_____cm
10. A7.体重_____Kg
11. A8.联系电话_____________________
12. A9.电子邮箱（选填）_____________________
A10您正在攻读或已获得的最高学位
初中及以下;
高中或中专;
大专或本科;
研究生及以上
A11您的职业
工人、农民／农民工
公务员、事业单位人员、专业技术人员、企业职员;
商业／服务业从业人员;
军人;
学生;
离退休人员;
自由职业者、失业及无业
A12您的个人月收入为
0~2千;
2~5千;
5千~2万;
2万及以上
A13您的婚姻状况
①已婚;
②未婚;
③离异;
④丧偶
17. A14您目前长期居住的城市为_______
A15您目前长期居住的住宅为
市内楼房（临街）;
市内楼房（不临街）;
别墅;
平房;
地下室;
A16您的居住地附近有化工厂、冶金厂等污染源吗?
有;
没有
A17您现在居住的地方日照情况如何?
上午10点阳光照射充足;
上午10点阳光照射为斜照;
无阳光照射，人工照明
A18您认为您居住地的空气质量如何?_______
优;
良;
中;
差
A19您平时饮用的水源是_______
矿泉水或蒸馏水;
自来水;
井水;
河、湖水
A20 您是否吸烟?
吸烟
曾经吸烟现在不吸烟或偶尔吸烟
不吸烟
其他情况
A21 您是否饮酒?
饮酒
曾经饮酒现在不饮酒或偶尔饮酒
不饮酒
其他情况
B 疾病史
B1您是否患有以下疾病，有的话请选择
B1.1心脑血管疾病
高血压
风湿性心脏病
冠心病
脑出血
脑梗塞
其他
B1.2消化系统疾病
胃炎
胃十二指肠溃疡
胃肠息肉
炎症性肠病
脂肪肝
肝硬化
其他情况
B1.3感染性疾病
水痘
带状疱疹
单纯疱疹
风疹
肝炎
结核
梅毒
艾滋
其他情况
B1.4 内分泌疾病
糖尿病
甲状腺功能亢进
痛风
其他
B1.5自身免疫性疾病
类风湿性关节炎
系统性红斑狼疮
干燥综合症
强直性脊柱炎
其他
B1.6 过敏性疾病
过敏性皮炎
过敏性鼻炎
过敏性哮喘
过敏性紫癜
过敏性休克
其他
31. B1.7其他相关疾病________________________________________________________________
B2 您曾经是否患过以下眼部疾病?
B2.1 红眼病（结膜炎）________
是;
否
未知
B2.2 角膜炎_________
是;
否
未知
B2.3 虹膜炎 ________
是;
否
未知
B2.4 白内障_________
是;
否
未知
B2.5 眼底疾病_________
是;
否
未知
B2.6 青光眼_________
是;
否
未知
B2.7 其他眼部疾病
B3 您的家族成员是否患有以下眼部疾病?
B3.1 青睫综合征_________
是;
否
未知
B3.2 角膜炎_________
是;
否
未知
B3.3 虹膜炎 _________
是;
否
未知
B3.4青光眼__________
是;
否
未知
43. B3.5 其他眼部疾病__________________
C 目前临床症状及表现
44. C1.您用一句话概括您对青睫综合征这个疾病的理解__________________________________________________________________________________________
45. C2您第一次确诊青睫综合征距现在时间______年
C3 发病最频繁的频率：1年能有 _____次
C5您患青睫综合征的眼为________
左眼;
右眼;
双眼;
48. C5上次发病眼压?右眼________mmHg 左眼________mmHg
49. C6发病以来最高眼压? _______（右眼、左眼)，____mmHg
50. C8近一个月该病（青睫综合征）发作过________次
51. C9近三个月该病（青睫综合征）发作过________次
C10您认为急性发作是否有明确诱因?________
是;
否
C11您认为可能诱因是什么?________
①疲劳;
②熬夜;
③精神紧张;
④情绪波动;
⑤急性感染史（感冒，发热，泌尿系感染等）;
⑥过敏;
⑦女性月经前后;
⑧其他
其他可能诱因______
C12您所使用过的治疗药物
美开朗
派立明
百利特
阿法根
如非上述药物，请填写药物名称____
C13您是否曾行眼科手术治疗?________
是;
否
58. C14如已行手术治疗，手术时间_________________，手术眼别_______，术式___________，术后使用药物_________________，术后最高眼压_______mmHg
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