农村健康养老服务情况调查表

尊敬的村民朋友：

您好！我是广东技术师范大学行政管理专业的学生。健康养老是每位村民关心的大事，也是党委、政府推进乡村振兴的重要内容。为全面了解城西村健康养老服务现状，我们特组织本次问卷调查。

本问卷采取无记名方式，所有数据仅用于学术研究，不做其他用途，对外严格保密，请您放心填写。题目均为选择题，约需5-10分钟。您的回答将为优化城西村健康养老服务提供直接依据。

衷心感谢您的支持与配合！

 

广东技术师范大学2022级行政管理2班盘梅莹  

2025年11月

联系人：盘梅莹

联系电话：17889431103

填表说明

(1) 在填写问卷之前，请您务必仔细阅读前面的封面信和说明。

(2) 此次调查对象为60周岁及以上的老年人，如不满60周岁，无需填写。

(3) 多选的题目已标注，答案无对错，请勿遗漏；

(4) 如有疑问可随时联系咨询。

1、您的性别：
2、您的年龄（小于60周岁无需继续填写）：
3、您接受的教育情况：
4、您目前的居住情况：
5、您目前主要经济来源（可多选）：
6、您日常的生活自理能力（吃饭、穿衣、如厕、行走等）：
7、您目前患有慢性病吗？
8、您近 12 个月就诊 / 住院情况：
9、您目前的精神状态：
10、您平时参与哪种活动（可多选）：
11、城西村目前有哪些养老服务设施？（可多选）：
12、近12个月您是否接受过下列服务？（可多选）：
13、近12个月，村委开展了哪些活动（可多选）：
14、日常照料主要是谁照顾您（可多选）：
15、您最希望享受哪些服务设施（可多选）：
16、您希望享受以下哪种或哪几种医疗服务（可多选）：
17、您希望获得以下哪种或哪几种需求（可多选）：
18、您最希望政府优先加强的服务（）：
19、您会因为哪种原因拒绝参加村委举行的活动（可多选）：
20、您认为当前农村健康养老服务存在的突出问题是什么（可多选）：
21、您对目前城西村健康养老服务的总体满意度：
22、您对进一步改善城西村健康养老服务还有哪些建议或需求：
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