更年期生存质量量表调查
1.在最近的一个月中，您是否出现了下列问卷中的症状。如在最近一个月中出现问卷中的症状则继续做下面的条目
2.根据这个症状影响您的程度从0—6中选出一个等级，0表示根本不影响，6表示极度影响，请您在0–6中挑选一个最合适的
1. 潮热(一阵一阵发热)
0根本不影响
1
2
3
4
5
6极度影响
2. 盗汗(夜间睡着后出汗)
0根本不影响
1
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3
4
5
6极度影响
3. 白天自发性出汗
0根本不影响
1
2
3
4
5
6极度影响
4. 对自己的生活不满意
0根本不影响
1
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3
4
5
6极度影响
5. 感到焦虑或紧张
0根本不影响
1
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3
4
5
6极度影响
6. 做事不如以往得心应手
0根本不影响
1
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3
4
5
6极度影响
7. 感到焦虑，情绪低落或沮丧
0根本不影响
1
2
3
4
5
6极度影响
8. 对别人缺乏耐心
0根本不影响
1
2
3
4
5
6极度影响
9. 总想一个人待着
0根本不影响
1
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3
4
5
6极度影响
10. 胃肠胀气或腹胀(有放屁或嗳气)
0根本不影响
1
2
3
4
5
6极度影响
11. 肌肉和关节疼痛
0根本不影响
1
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3
4
5
6极度影响
12. 感到疲惫或精疲力尽
0根本不影响
1
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3
4
5
6极度影响
13. 睡眠有问题
0根本不影响
1
2
3
4
5
6极度影响
14.
颈项部疼痛或头痛
0根本不影响
1
2
3
4
5
6极度影响
15.
体力下降
0根本不影响
1
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3
4
5
6极度影响
16. 外表精神差
0根本不影响
1
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5
6极度影响
17. 感觉缺乏精力
0根本不影响
1
2
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5
6极度影响
18. 皮肤干燥
0根本不影响
1
2
3
4
5
6极度影响
19. 体重增加
0根本不影响
1
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3
4
5
6极度影响
20. 面部毛发增多
0根本不影响
1
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4
5
6极度影响
21. 外貌皮肤或气色发生变化
0根本不影响
1
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5
6极度影响
22. 关节感到肿胀不适
0根本不影响
1
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5
6极度影响
23. 腰痛
0根本不影响
1
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5
6极度影响
24. 尿频
0根本不影响
1
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5
6极度影响
25. 当大笑或咳嗽时无法控制小便
0根本不影响
1
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5
6极度影响
26. 性欲改变
0根本不影响
1
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3
4
5
6极度影响
27. 性交时阴道干涩
0根本不影响
1
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4
5
6极度影响
28. 回避性行为
0根本不影响
1
2
3
4
5
6极度影响
29. 您的姓名：
30. 您的年龄:
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