孕产妇睡眠障碍

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1. 您的姓名：
2. 您的年龄：
3. 您的联系方式：
4. 婚姻状况
5. 教育程度
6. 您的职业是：
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7. 家庭年总收入
8. 与配偶的关系
9. 您是第几次怀孕
10. 本次妊娠方式
11. 末次月经第一天日期
12. 当前孕期第几周（随后回答下一题）
请选择
13. 您生过几次
请选择
14. 您既往是否发生早产（早产指：妊娠第37周之前分娩）
15. 您是否有过或多次自然流产史？
16. 您是否生育过发育异常的胎儿 （如胎儿染色体基因异常或组织结构异常）
17. 您是否生育过出生低体重婴儿（出生时体重＜2500g）
18. 此次孕期是否患有以下慢性疾病
19. 此次妊娠您的胎儿是否发育偏小
20. 您对本次妊娠的主要感受是：
21. 对做事情失去兴趣或乐趣。
22. 感到心情低落、沮丧或绝望。
23. 入睡困难、容易醒或睡太多。
24. 感觉疲倦或缺乏精力。
25. 食欲不振或吃得过多。
26. 对自己感觉不好，觉得自己失败或让家人失望。
27. 难以集中注意力，例如看电视或阅读时。
28. 行动或说话变得缓慢，或相反地，坐立不安、动来动去。
29. 觉得生活没有意义，或有自伤想法。
30. 最近1个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？（例如：22:（24小时制）
31. 最近1个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？
32. 最近1个月，您通常在早晨几点起床？（例如：07:（24小时制）
33. 最近1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间）
34. 近1个月，是否有因入睡困难(入睡时间>30分钟)影响睡眠而感到烦恼?
35. 夜近1个月，是否有因夜间易醒或早醒影响睡眠而感到烦恼?
36. 近1个月，是否有因夜间去厕所影响睡眠而感到烦恼?
37. 近1个月，是否有因呼吸不畅影响睡眠而感到烦恼?
38. 近1个月，是否有因咳嗽或鼾声高影响睡眠而感到烦恼?
39. 近1个月，是否有因感觉冷影响睡眠而感到烦恼?
40. 近1个月，是否有因感觉热影响睡眠而感到烦恼?
41. 近1个月，是否有因做噩梦影响睡眠而感到烦恼?
42. 近1个月，是否有因疼痛不适影响睡眠而感到烦恼?
43. 近1个月，是否有因其它情况影响睡眠而感到烦恼?（请写明原因）
44. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量怎样?
45. 近1个月，您是否有用药物催眠?
46. 最近1个月，您常感到困倦吗？
47. 最近1个月，您做事情的精力不足吗？
48. 描述您当前（或最近一月）入睡困难的严重程度
49. 描述您当前（或最近一月）维持睡眠的困难程度
50. 描述您当前（或最近一月）早醒的严重程度
51. 对您目前睡眠情况的满意/不满意程度如何？
52. 您认为您的睡眠问题影响您的日常生活运作（例如：日间疲劳，做工作/日常杂物的能力、专注的能力、记忆力，情绪等）的程度如何？
53. 您的睡眠问题使您的生活品质受到影响，您认为其他人觉得这一情况的明显程度如何？
54. 您对您目前的睡眠问题，您感到担心/苦恼的程度如何？
55. 感觉紧张，焦虑或急切
56. 不能停止或控制担忧
57. 对各种各样的事情担忧过多
58. 很难放松下来
59. 由于不安而无法静坐
60. 变得容易烦恼或急躁
61. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
62. 实际电子设备使用时间（手机、电脑等）
63. 你通常在睡前多长时间开始使用手机
64. 您睡前使用手机的主要目的是
65. 睡觉时您是否会将手机调至静音或勿扰模式
66. 您是否会因为接收到信息或通知而在夜间醒来查看手机
67. 夜间醒来后你是否会使用手机（如浏览社交媒体、看视频）
68. 您是否觉得“不刷手机就无法入睡”
69. 在过去的一周里，您有多少个晚上在睡觉前从事涉及电子设备的活动
70. 在过去的一周里，你有多少次在试图入睡后被电话短信或电子邮件吵醒
71. 在过去一周，当您夜间醒来时，您使用手机或其他设备发送信息、玩游戏、搜索或浏览互联网、使用社交媒体、阅读或写邮件的频率是多少
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