儿童健康相关生活质量问卷调查

请填写孩子在以下生理、情感、社交和幼儿园表现方面存在的问题情况

孩子所在班级

小五班小六班小七班中二班中三班中四班中五班中六班大四班大五班大六班

孩子的姓名

1 连续步行200米以上

从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题

2 跑步

从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题

3 参加体育运动或锻炼

从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题

4 举重物

从来没有问题几乎没有问题有时有问题经常有问题几乎一直有问题

5 做家务，例如自己收拾玩具

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6 感到害怕或恐惧

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7 感到悲伤

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8 感到气愤

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9 担心有什么事会发生在他/她身上

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10 与其他孩子相处融洽

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11 其他孩子不愿和他/她做朋友

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12 被其他孩子戏弄

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13 上课时集中注意力

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14 记住事情

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15 完成幼儿园的所有活动

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