失眠状况综合评估问卷--（失眠困扰人群版）

                   请您根据自身实际情况如实作答，您的回答对您的治疗及我们都非常重要！
      您好！这是一份关于失眠状况的综合评估问卷，旨在了解您的睡眠情况及相关影响因素。问卷内容包括基本信息、睡眠状态、生活习惯、病史及相关量表评估等部分。。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
1. 一般资料
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系方式：
2. 家族史
匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）
3. 近1个月，晚上上床睡觉通常在___点钟
4. 近1个月，从上床到入睡通常需要多长时间
5. 近1个月，通常早上___点起床
6. 近1个月，每夜通常实际睡眠___小时(不等于卧床时间)
7. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难(30min内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
8. 其它影响睡眠的事情具体说明
9. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
10. 近1个月，您用药物催眠的情况
11. 近1个月，您常感到困倦吗
12. 近1个月您做事情的精力不足吗
失眠严重程度指数（ISI）
13. 描述您最近（例如近2周）失眠问题的严重程度
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
入睡困难
睡眠维持困难
早醒
14. 您对当前睡眠的满意度
15. 您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰您的日间功能（日间疲劳，处理日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪）
16. 与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
17. 您对当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦
躯体化症状自评量表
18. 您日常中可能存在下列各种症状，请根据情况选择严重程度（没有：不存在；轻度：偶有几天存在或尚能忍受；中度：一半天数存在或希望缓解；重度：几乎每天存在或较难忍受）
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣
睡眠问题（入睡困难、浅睡易醒、多梦、噩梦、早醒、失眠等）
易疲劳乏力、行动困难、精力减退
兴趣减退、情绪不佳、怕烦、缺乏耐心
心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短）
易着急紧张、担忧害怕、甚至惊恐、濒死感或失控感
习惯操心、多思多虑、易纠结、易产生消极想法
注意力减退、思考能力下降、健忘甚至迟钝、恍惚
胃肠症状（胀、痛、返酸、食欲差、便秘、便多、打嗝、口干苦、恶心、消瘦等）
疼痛（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等）
敏感、依赖、易悲伤或伤心哭泣
手脚关节或身体某部位（麻木、僵硬、抽搐、颤抖、刺痛、怕冷）
视物模糊、眼睛干涩或胀痛、短期内视力下降
激动烦躁、生气易怒、对声音过敏、易受惊吓
追求完美、洁癖、强迫感（强迫思维、强迫行为）
皮肤过敏、瘙痒、皮疹、或潮红、潮热、多汗
常关注健康问题、担心自己及家人生病
呼吸困难、憋闷或窒息感、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛
咽部不适、梗阻感、鼻腔干涩、鼻塞、耳鸣、耳塞
易尿频、尿急、尿痛、会阴部不适或性功能下降
19. 对工作、学习、家庭关系及人际交往等造成的困难程度
生活质量量表（SF-12V2）
20. 总体而言，您认为您的健康状况如何
21. 中等强度的活动是否受到影响？（例如搬桌子，擦地板，打太极拳）
22. 上三层楼梯是否受到影响？
23. 近1个月，有多少时候因身体原因（例如头晕或心慌）导致您不能理想地完成工作或日常活动？
24. 近1个月，有多少时候因身体原因导致您不能完成工作或日常活动？
25. 近1个月，有多少时候因情绪原因（例如沮丧或焦虑）导致您不能理想地完成工作或者日常活动？
26. 近1个月，有多少时候因情绪原因导致您不能完成工作或日常活动？
27. 近1个月，您身体上的疼痛对您的工作和日常活动有多大影响？
28. 近1个月，您有多少时候感到心平气和？
29. 近1个月，您有多少时候感到精力充足？
30. 近1个月，您有多少时候感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
31. 近1个月，有多少时候因为身体健康或情绪问题而妨碍了您社交活动(聚会或访友)？
32. 您对改善自身睡眠状况有什么期望或建议吗？
有任何失眠困扰或疑问可以联系我：15909604547（微信同号）
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