产妇盆底功能障碍风险感知量表

一般资料调查问卷
请您根据自己实际情况，在适当的选项上打√或在“_____”上填写内容，请勿漏项！
1. 您的年龄:
2. 您的家庭居住地:
3. 您的受教育水平:
4. 您目前的职业性质:
5. 您的家庭人均月收入:
6. 身高:____cm 体重:_____ kg 孕期体重:_____ kg
7. 产孕情况:怀孕____次
8. 产孕情况:分娩___次
9. 您这次的分娩方式:
10. 此次分娩新生儿体重 :___ kg
11. 您孕期是否出现过漏尿/排便异常情况:
12. 您的家人朋友是否有发生过盆底功能障碍:
产妇盆底功能障碍风险感知问卷
请您仔细阅读每个条目，根据您的真实想法，在右边的 5 个数字中选择相应的数字画上√，“5”表示非常同意，“1”表示非常不同意，谢谢您
13. 我担心自己产后会发生盆底功能障碍。
14. 我担心我的体重会增加发生盆底功能障碍的风险。
15. 我担心我的年龄会增加发生盆底功能障碍的风险。
16. 我担心怀孕会增加发生盆底功能障碍的发险。
17. 我担心我的分娩方式会增加发生盆底功能障碍的风险。
18. 我担心我的分娩次数会增加发生盆底功能障碍的风险。
19. 我担心我孩子的出生体重会增加发生盆底功能障碍的风险。
20. 盆底功能障碍可能会让我出现排尿异常（如尿失禁/排尿困难/尿频）。
21. 盆底功能障碍可能会让我出现盆腔器官脱垂（如盆腔器官坠胀感/阴道肿物脱出/子宫脱垂）。
22. 盆底功能障碍可能会让我出现排便异常（如便秘/排便不尽/大便失禁）。
23. 盆底功能障碍可能会让我出现尿道感染/阴道感染。
24. 盆底功能障碍可能会让我出现阴道松弛。
25. 盆底功能障碍可能会让我出现性生活不和谐（如性冷淡/性交痛/无性快感）。
26. 盆底功能障碍可能会让我的自身形象受损。
27. 盆底功能障碍可能会限制我的社交活动。
28. 盆底功能障碍可能会阻碍我做好母亲的角色（如照顾婴儿/与婴儿玩耍）。
29. 我相信合理饮食，保持大便通畅，可以降低发生盆底功能障碍的风险。
30. 我相信控制体重在正常范围，可以降低发生盆底功能障碍的风险。
31. 我相信避免经常负重/久站/久蹲，可以降低发生盆底功能障碍的风险。
32. 我相信瑜伽/慢跑等有氧运动，可以降低发生盆底功能障碍的风险。
33. 我相信进行盆底功能锻炼（如凯格尔运动/阴道哑铃），可以降低发生盆底功能障碍的风险。
34. 我相信自己能够积极学习盆底功能障碍的相关知识。
35. 我相信自己能够坚持预防盆底功能障碍。
36. 我相信通过自己的努力，能够有效预防盆底功能障碍的发生。
37. 我相信自己会按照医护人员建议，按时进行盆底功能障碍的筛查。
38. 如果我有盆底功能障碍相关高危因素（如年龄≥35岁/肥胖/多次妊娠），我会积极主动寻求专业人员的帮助。
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