干预后问卷

基本信息:
姓名:
问卷编号:
机构:

生活方式(HPLP-II

指导语:本问卷包含有关您目前的生活方式或个人习惯的陈述。请尽可能准确地回答每个条目,并尽量不要跳过任何条目。请勾选出您参加以下活动的频率:

从不:印象中从未做到此项行为; 有时:印象中有时做到此项行为:

经常:印象中大多时候有做到此项行为; 总是:印象中总是做到此项行为。

  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.你会不会与亲密好友谈及自己的问题,同时也关心他们?
2.你会不会选择低脂肪、低饱和脂肪和低胆固醇食物?
3.当你出现任何不寻常的症状,你会告诉医生护士等专业人士吗?
4.你会不会实行已经制定好的运动计划?
5.你有充足的睡眠吗?
6.你是不是觉得自己在积极的成长和改变?
7.你是不是乐于称赞其他人的成就?
8.你会不会刻意减少吃糖及糖类食物?
9.你会不会阅读或收看关于促进健康的书籍或电视节目?
10.你每星期至少做三次剧烈运动吗? (如快步走、骑自行车、有氧舞蹈、爬楼梯,每次 20 分钟或以上)
11.你会不会每天都找时间放松自己?
12.你有没有生活目标?
13.你会不会维持有意义的人际关系?
14.你会不会每天吃 5-8 两谷类和薯类?(如米饭、面食、土豆、红薯等)
15.你会不会详细询问医护人员给你的意见,以求理解?
16.你会不会做轻、中度身体活动? (如步行30-40分钟,每周5次或以上)
17.你会不会勇于接受生活中自己无法改变的事情?
18.你会不会对未来有所期待?
19.你会不会抽出时间,与亲朋好友相处?
20.你会不会每天吃 4-7 两水果?
21.当你对医护人员的建议有疑问时你会不会寻求第二位专家建议?
22.你会不会参加休闲、娱乐性运动? (如游泳、跳舞、骑自行等)
23.每晚睡觉前,你会不会回想一些令你开心的事情?
24.你会不会常常感觉到内心满足及平和?
25.你会不会很容易地表达出对他人的关怀、爱心和温暖?
26.你会不会每天吃6 两-1 斤的蔬菜?
27.你会不会和医护人员讨论自己的健康问题?
28.你会不会每星期至少做三次伸展运动?(如拉筋、压腿)
29.你会不会找方法来缓解自己的压力?
30.你会不会为追求人生的长远目标而努力?
31.你会不会与你关心的人保持紧密的联系?
32.你会不会每天喝 300g奶及奶制品?
33.你会不会每月自我检查一次身体、留意身体有没有变化或危险?
34.在日常生活中,你会不会找机会做运动? (如饭后散步、尽量走楼梯而不坐电梯、少坐车多步行等)
35.你会不会设法在工作和娱乐之间取得平衡?
36.你会不会感到每天的生活都是充满趣味和挑战性的?
37.你会不会找方法满足精神和性的需要?
38.会不会每天吃 2.5-4 两的肉、禽、鱼或蛋类?
39.你会不会向专业的医护人员请教如何自我保健?
40.你会不会在运动时,测量自己的脉搏?
41.你会不会每天用 15 至 20 分钟的时间去放松或冥想?
42.你会不会思考:在自己的生命中,什么是最重要的?
43.你会不会从关怀你的亲朋好友中,得到支持?
44.你会不会留意食品包装上有关营养成分、脂肪和钠含量的标签?
45.你会不会参加促进个人健康的教育活动?
46.运动时,你会不会达到自己的目标心率?
47.你会不会自我调节、以免过分疲劳?
48.你会不会感到:有某种超过自我的力量在身旁?
49.你会不会用讨论和折衷的办法,来解决和别人的冲突?
50.你会不会每天吃早餐?
51.你会不会在有需要时,寻求健康指导、咨询或协助?
52.你会不会乐于接受新的体验及挑战?(如:做一些从未做过的事、到一个陌生的地方等)

症状负担-记忆症状评估量表

第一部分说明:以下列出23项症状,请仔细阅读每一项。如果在过去一周内您曾经出现该症状,请圈出适当的数字告知我们它多久出现一次、出现时的严重程度及对您造成多少的烦恼或困扰如果您未曾出现过该症状,请在“没有”这一栏填上“×”。

在过去1周内,您有没有出现以下症状

难以集中注意力

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

疼痛(如腹痛、腰痛)

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

缺乏活力/乏力

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

咳嗽

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

精神紧张

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

口干

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

恶心

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

昏昏欲睡

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

手脚感到麻木刺痛

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

睡眠不好

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

感到身体肿胀/腹胀

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

排尿有困难

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

呕吐

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

气紧或呼吸困难

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

腹泻

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

感到悲伤

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

出汗

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

焦虑不安

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

皮肤瘙痒

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

没有食欲

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

眩晕

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

吞咽困难

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

急躁易怒

如有,它通常多久出现一次

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

第二部分说明:以下列出的8项症状,请仔细阅读每一项。如果在过去一周内您曾出现该症状,请圈出适当的数字告知我们它出现时的严重程度及它对您造成多少烦恼或困扰如果您未曾出现过该症状,请在“没有”这一栏填上“×

在过去1周内您有没有出现以下症状

口腔溃疡

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

进食口味改变

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

体重下降

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

脱发

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

便秘

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

手臂或腿部肿胀

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

感到“我看起来不像自己”

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

皮肤改变(如色素沉积)

如有,它通常有多严重

如有,对您造成多少烦恼或困扰

其他:

其他具体内容:

如有,对您造成多少烦恼或困扰

其他

其他具体内容:

如有,对您造成多少烦恼或困扰

其他

其他具体内容:

如有,对您造成多少烦恼或困扰

生活质量(SF-12)

指导语:这份问卷调查的目的是为了加深我们对您健康状况及日常生活质量的了解,请您结合自己的情况,在您认为合适的答案处打“√”,每一个问题只可选择一个答案。谢谢合作! 

1.总体来说,您认为您现在的健康状况是?
2.进行中等强度的活动时,您是否会受到健康状况的限制, 比如移动桌子, 推动吸尘器, 打保龄球, 打高尔夫球? 如果受到限制, 受限程度有多大?
3.您的健康状况对您爬楼梯的限制程度有多大?
4.在过去四周,您在工作或其他活动中,是否会因为身体健康原因,实际做的比想的少?
5.在过去四周,您在工作或其他活动中,是否会因为身体健康原因,工作或其他活动的种类受到限制?
6.在过去四周, 您在工作或其他活动中, 是否会因为情绪方面的原因,实际做的比想的少?
7.在过去四周 您在工作或其他活动中,是否会因为情绪方面的原因,工作或从事其他活动时不如往常细心了?
8.在过去四周,疼痛在多大程度上影响到您的正常工作(包括家庭以外的工作和家务)?
9.在过去四周,有多少时候您感觉平静?
10.在过去四周,有多少时候您感觉精力充沛?
11.在过去四周有多少时候您感觉沮丧和抑郁?
12.在过去四周有多少时候身体健康和心理问题影响到您的社交活动(比如拜访朋友和亲戚等) ?

抑郁(PHQ-9)

在过去两周内,您有多经常受以下情况的困扰? 请您结合自己的情况,在您认为合适的答案处打“√”,每一个问题只可选择一个答案。谢谢合作! 

  • 完全不会
  • 好几天
  • 一半以上天数
  • 几乎每天
1.做事提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落,沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
7.对事情专注有困难,例如阅读报纸或看电视时
8.别人察觉自己动作或说话速度缓慢?或正好相反-烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
心血管代谢指标
血压:
141. 收缩压: ___ mmhg 舒张压:: ___ mmhg
142. 空腹血糖: ___ mmol/L
143. 身高: ___ m 体重: ___ kg BMI: ___ kg/m2 腰围: ___ cm
身体功能
一、握力
144. 1.左手:第一次: ___ kg; 第二次: ___ kg
145. 2.右手:第一次: ___ kg; 第二次: ___ kg
二、五次座椅站立测试
146. 第一次: ___ s 第二次: ___ s
三、TUGT测试
147. 第一次: ___ s 第二次: ___ s
四、4米步行测试
148. 第一次: ____ s 第二次: ____ s
149.
资料收集者: ____
150.
资料收集时间: _____
更多问卷 复制此问卷