带状疱疹性神经痛住院患者评估量表

带状疱疹患者：
    您好！
    带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒感染引起的皮肤和神经损伤，往往发生于老年人或免疫力低下的人群。带状疱疹可能带来许多并发症，严重影响生活质量。尽早合理规范的治疗则是避免带状疱疹后遗神经痛的最有效手段，创新、完善的护理管理模式能够改善带状疱疹神经痛住院患者的生活质量。
    为了更好了解带状疱疹神经痛带来的影响，便于建立健全带状疱疹神经痛护理管理模式，请您花几分钟时间完成下面的评估量表。请务必按照实际情况填写，如遇到困难，可以请家属或护士帮助您填写。
祝您早日康复！ 
新桥医院皮肤科
1. 患者姓名
2. 性别
3. 年龄：（单位：岁）
请选择
4. 身高(单位：cm)
请选择
5. 体重(单位：kg)
请选择
6. 本人或家属手机号码
7. 填写日期：
8. 填写地址：
9. 受教育程度
10. 婚姻状况
11. 您目前从事的职业：
基础疾病情况
12. 是否有以下病史
13. 是否有以下病史
14. 是否有中度到严重的肝脏疾病？（肝硬化伴门脉高压）
15. 是否有以下病史
16. 患者是否长期应用激素
17. 高血压是否有系统治疗？
18. 近期是否合并感染（肺部感染、尿路感染等）？
19. 最近半年内是否有手术病史？（如有手术病史，手术名称及手术时间必须填写）
20. 是否曾有移植术？（如有移植，移植手术名称及移植时间必须填写）
21. 移植手术时间：
22. 带状疱疹疫苗接种历史？
带状疱疹发病时就诊情况
23. 是否服用抗病毒药物？
24. 第一次就诊用药情况
25. 带状疱疹既往治疗情况：
  • 是（填写几次）
  • 否
住院
激素治疗
皮下或皮内注射
神经阻滞
神经脉冲射频
神经射频毁损治疗
脊髓电刺激
其他治疗方法
忌口
26. 有无药物相关不良反应？
27. 具体疱疹或疱疹后皮肤改变部位？（此项由医生填写）
28. 在过去的3天内，就诊用药情况(如有用药，请具体填写每日剂量)
带状疱疹神经痛评估表
为了准确评估和有效治疗您的疼痛，请您根据过去过去1~2天的感受，客观、准确地回答下面的问题：
29. 您的疱疹部位在左边还是右边？
30. 您的疼痛主要发生在以下什么部位？
31. 请您评估疼痛位于深度疼痛还是表面性疼痛？
32. 带状疱疹皮损或色素沉着面积（以手掌大小为例）：
33. 您的疼痛性质如何？
34. 带状疱疹皮损部位疼痛的发作模式：请从以下描述中选择最符合的疼痛感受
35. 选用语言描述疼痛强度：
  • 无痛(0)
  • 轻痛(1)
  • 难受(2)
  • 痛苦烦躁(3)
  • 可怕(4)
  • 极度痛苦(5)
得分
请您对下面是否有疼痛选出最符合您自身感受的数字等级，0 表示无疼痛，有疼痛的患者请按照您疼痛情况选择 1~ 10，数字越大，表示符合您感受的程度越剧烈 。10 代表您能想象的最疼痛的程度。
36. 过去24小时内您疼痛最剧烈程度
37. 过去24小时内您疼痛的平均程度(早上、中午、晚上疼痛评分均值)
38. 目前现在疼痛程度？
39. 与非疼痛部位相比，抚摸疼痛部位的皮肤（如手指或衣服、床单、风吹、震动）时，疼痛程度为
40. 评估过去24小时内平均每小时爆发性疼痛（突发加重的疼痛）次数：
41. 过去24小时内您的疼痛持续时间总和？
42. 疱疹部位的疼痛对日常活动或工作的影响
43. 疱疹部位的疼痛对行走的影响
44. 疱疹部位的疼痛对睡眠的影响
45. 疱疹部位的疼痛对食欲的影响
46. 疱疹部位的疼痛对注意力的影响
47. 是否因疱疹部位的疼痛感到不安、担心、焦虑及烦躁？
48. 是否因疱疹部位的疼痛感到不开心、情绪低落、甚至于活着没有意思？
带状疱疹性神经痛功能评估
欧洲五维健康量表五级版本（EQ-5D-5L）
49. 行动能力
50. 自我照顾
51. 日常活动（如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）
52. 疼痛或不舒服
53. 焦虑或沮丧
54. 请您在刻度尺上标出的您认为的自己的健康状况分数。
最差的健康状况(0)
最好的健康状况(100)
PHQ-9抑郁症筛查量表 

过去一段时间内，您是否
55. 做事时提不起劲或没有兴趣
56. 感到心情低落、沮丧或绝望
57. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
58. 感觉疲倦或没有活力
59. 食欲不振或吃太多
60. 觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
61. 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
62. 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
63. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
GAD-7焦虑症筛查量表
64. 感到不安、担心及烦躁
65. 不能停止或无法控制担心
66. 对各种各样的事情担忧过多
67. 很紧张，很难放松下来
68. 非常焦躁，以至无法静坐
69. 变得容易烦恼或易被激怒
70. 感到好像有什么可怕的事会发生
71. 以上心情的评估
失眠严重指数（ISI）




描述你当前（或最近一周）失眠问题的严重程度：
72. 入睡困难
73. 早醒
74. 维持睡眠困难
75. 对你当前睡眠模式的满意度
76. 你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能（如日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）：
77. 与其他人相比，你的失眠问题对你的生活质量有多大程度的影响或损害：
78. 你对自己当前睡眠问题有多大程度的焦虑和烦扰：
79. 以上睡眠的评估
瘙痒评估量表

            
80. 根据自身瘙痒的程度挑选一个数字代表瘙痒程度（0为完全不痒，10为非常痒）
瘙痒
0
10
81. 过去2周，您每天出现瘙痒的时间有多长?
82. 过去2周,您瘙痒的程度如何?
83. 过去两周内，你是否有下列瘙痒相关的症状
  • 完全没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
皮肤抓痕
麻木感
蚂蚁或昆虫爬行感
皮肤干燥
84. 过去2周内，瘙痒对您睡眠的影响如何?
  • 完全没有
  • 1~2次每周
  • 3~4次每周
  • 5~6次每周
  • 每天
入睡困难（≥30分钟）
夜间醒来
影响睡眠质量
85. 过去2周内，瘙痒对您下列活动的影响如何?
  • 完全没有
  • 轻微
  • 中度
  • 严重
  • 很严重
工作或学习
社交生活
情绪
性生活
86. 皮肤瘙痒面积
疼痛信念与感知量表（PBPI）

您好！请对下列陈述给出您同意或者不同意的程度

            
87. 没有人能够确切地告诉我为什么我会感到疼痛
88. 我过去常认为我的疼痛是可以治愈的，但是现在我不是很确定了
89. 我也有不痛的时候
90. 疼痛一直困扰着我
91. 疼痛从来没有消失过
92. 我一直感觉到疼痛
93. 如果我疼痛，那是我自己的过错
94. 我对我的疼痛了解不够
95. 我的疼痛只是生活中暂时性的问题
96. 我似乎从早晨睁开眼到晚上睡着一直会感到疼痛
97. 是我自身的原因导致了我的疼痛
98. 我的疼痛有治愈的方法
99. 当我感到疼痛时会责备自己
100. 我无法描述为什么自己会感到疼痛
101. 某一天我将完全感觉不到疼痛
102. 我一直都会感到疼痛，但是其程度会有变化
103. 填表医师姓名
104. 其他说明
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