1例遗漏给药不良事件分析

1. 因全处理全院一张床，导致本科室的治疗遗漏
2. 未双人核对
3. 对于临床经验不足
4. 物品摆放的位置问题
5. 患者未充分了解自己的药物
6. 患者对自身的疾病认知不足
7. 用药宣教不足
8. 护患沟通不畅
9. 突发事件多导致工作打乱
10. 依从性差
11. 人力资源不足
12. 病室环境嘈杂
13. 多科患者用药杂乱
14. 缺乏安全意识
15. 注意力不集中
16. 用药宣教不佳
17. 当班护士突发情况多
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