老年2型糖尿病口腔衰弱现况调查

1. 住院号
2. 编号：
3. 调查时间：
4. 性别
5. 年龄
6. 婚姻状况
7. 居住地
8. 文化程度
9. 居住方式
10. 医疗保险类型
11. 个人平均月收入
12. 是否吸烟
13. 是否运动
14. 糖尿病病程（____年）
15. 您有以下哪些疾病（可多选）
16. 您服用几种药物
17. 您剩下多少颗自然牙？（假牙不算）
18. 标题
  • 是
  • 否
和半年前相比，您吃硬的食物有任何困难
最近您有被茶或汤呛到过？
您经常感到口干吗？
19. 口腔轮替运动（每秒发出/ta（踏）/音的次数）
20. 近三月体重丢失
21. BMI
22. 近三月有应激或急性疾病
23. 活动能力
24. 精神疾病
25. 近3月食欲减退、消化不良、咀嚼困难等
26.
口腔健康素养量表
  • 无法做到
  • 非常困难
  • 有一定困难
  • 有一些苦难
  • 毫无困难
您是否会关注自己的牙齿或口腔健康
您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情
您是否能够读懂相关的文字信息，例如您的牙医给您的诊疗单
您是否能够读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册
您是否能够带您的家人或朋友去看牙医
当您看牙医时，是否会请求其他人和您一起去
您是否能够负担看牙医的费用(诊疗费和检查费)
您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用
您是否知道怎样去看牙医
您是否知道看牙医需要做些什么
关于您的牙齿或口腔保健，您是否会征求牙科专业人员的意见
关于您的牙齿或口腔保健，您是否能够利用牙医给的信息做出相应的决定
您是否能够执行牙医的医嘱
关于您的牙齿或口腔健康，您是否能采纳牙医的建议做出相应的决定
27. 口腔健康相关自我效能量表
  • 完全没有信心
  • 没有信心
  • 有信心
  • 非常有信心
我能很流利地讲话交谈
即使口干，我也能轻松地讲话
即使没有饮品或汤，我也能轻松吞咽
我能咀嚼任何食物
我可以享受进食的乐趣
我可以与他人交流而不担心我的口腔问题(异味、牙齿美观、牙齿缺失等问题)
我可以在自己口腔或牙齿感觉不舒服之后很快地恢复
即使有口腔问题，也没有影响我的日常生活
我对自己的口腔状况很有自信
我能检查自己的口腔清洁程度
我能观察自己舌头的清洁程度
我能采取正确的方式来刷牙(如巴氏刷牙法)
我能用牙刷很好地刷牙
我在每餐饭后漱口
我会听取并遵循口腔保健的必要建议
即使很忙，我也会坚持进行口腔护理
我能保持口腔清洁
即使在治疗结束之后，为了防止复发我也将会继续定期地去诊所
28.
Frail 衰弱量表
  • 是
  • 否
过去4周大部分时间或所有时间感到疲乏
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完100m较困难
医生曾告诉您存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏疾病发作、卒中、恶性肿瘤(微小皮肤癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺疾病、肾脏疾病、心绞痛等
1年或更短时间内出现体重下降≥5%
29.
口腔健康行为问卷
  • 是
  • 否
每天至少刷牙2次
使用牙线至少每日1次
采用竖式刷牙法
使用细、软毛牙刷
每2~3个月更换1次牙刷
每年至少看2次牙医
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