银屑病问卷
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 身高（cm）
5. 体重（kg）
6. 您从几岁开始确诊患银屑病
7. 您从几岁开始确诊患银屑病关节炎（出现关节症状）
8. 为治疗银屑病及银屑病关节炎曾用过的药物
止疼药（布洛芬，奈普生，双氯芬酸，洛索洛芬，美洛昔康，塞来昔布，依托考昔等）
糖皮质激素（泼尼松，甲泼尼龙等）
甲氨蝶呤
来氟米特
柳氮磺吡啶
羟氯喹
艾拉莫德
环孢素
依那西普或益赛普
英夫利西（类克）
阿达木（修美乐）
乌司奴
司库奇尤
依奇珠
古塞奇尤
替瑞奇珠
赛立奇
夫那奇珠
乌帕替尼
托法替布
氘可来昔替尼
其他
9. 您目前的治疗方案
10. 是否有银屑病或银屑病关节炎家族史
是
否
11. 您是否有以下部位皮损
头皮
指甲
手足
会阴部
腹股沟
腋下
无
12. 是否吸烟
是
否
13. 是否饮酒
是
否
14. 是否有以下合并症
乙肝
结核
高血压
糖尿病
高脂血症
脂肪肝
高尿酸血症
肿瘤
葡萄膜炎
克罗恩病
溃疡性结肠炎
抑郁焦虑等心理疾患
无
15. 请为过去一周内您的皮肤最痒程度打分
无痒(
0
)
剧烈瘙痒(
10
)
16. 请为过去一周内您的皮肤最严重疼痛程度打分
无痛(
0
)
剧烈疼痛(
10
)
17. 请为过去一周内您的关节疼痛程度打分
无痛(
0
)
剧烈疼痛(
10
)
18. 请您评价过去一周内您的银屑病关节炎总体情况
不满意(
0
)
满意(
10
)
19. 是否晨僵
是
否
20. 晨僵持续时间（h）
21. 过去一周您的皮肤瘙痒，疼痛程度
无
轻微
严重
极严重
22. 过去一周您因为皮肤问题产生尴尬或太注意自己的程度
无
轻微
严重
极严重
23. 过去一周您在上街购物或做家务时皮肤问题对您影响
无
轻微
严重
极严重
24. 过去一周您的皮肤问题对您选择衣服方面的影响多大
无
轻微
严重
极严重
25. 过去一周您的皮肤问题对您社交或休闲生活的影响多大
无
轻微
严重
极严重
26. 过去一周内您的皮肤问题对运动造成的困难多大
无
轻微
严重
极严重
27. 过去一周您的皮肤问题在工作或学习上造成的问题
无
轻微
严重
极严重
28. 过去一周内您的皮肤问题引起与家人朋友之间的问题
无
轻微
严重
极严重
29. 过去一周您的皮肤问题引起睡眠或性方面的困难
无
轻微
严重
极严重
30. 过去一周内皮肤护理带给您的困扰（如使家里杂乱或花很多时间）
无
轻微
严重
极严重
31. 用药期间有无任何不良反应
上呼吸道感染，扁桃体炎或咽炎
注射部位反应
荨麻疹
手足癣或甲癣
湿疹
结膜炎
毛囊炎
其他
无
32. 其他不良反应有哪些
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