髋关节置换术患者恢复期跌倒恐惧现状与家庭复原力的相关性研究调查问卷

感谢您百忙之中填写这份调查表。调查表采用不记名方式，题目无对错之分，请您根据实际情况认真填写，选择符合的选项。此为纯学术性质调查，调查中所涉及内容，我们将严格保密，请您不必有任何顾虑。在此衷心感谢您的支持与配合！

知情同意书

尊敬的朋友:

您好!我叫马博，来自于福建中医药大学护理学院。现邀请您参加关于“髋关节置换术患者恢复期跌倒恐惧现状与家庭复原力的相关性研究”的研究，此研究的目的是探讨您的家庭在面对困难时，哪些因素对您的家庭应对能力及解决问题的方式造成影响。

本研究与医院及科室医务人员无关，参加与否将不会影响您正常的诊疗活动。您所填写的个人信息，我们将为您保密。若您同意参与，请在下面知情同意书栏目签字。

感谢您的参与，祝患者早日康复，您和家人身体健康!

研究者：马博

2025.10.18

我已阅读以上内容并知晓本研究的目的及步骤，我自愿参与本研究。

姓名

知情同意

我已阅读说明，自愿参与本研究我拒绝参加

一.一般情况调查

1.性别

男女

2.年龄

3.婚姻状况

A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶

4.文化程度

A.初中以下B.高中C.大专及以上

5.职业

A.农民B.工人C.事业单位D.个体E.离退休F.其他

6.月收入

A.2000以下B.2000-5000C.5000以上

7.医保主要付费方式

A.职工医保B.居民医保C.新农合D.商业保险E.无

8.手术类型

A.全髋关节置换B.半髋关节置换

9.疾病（患病）病程__天

10.患病情况

A.骨关节炎B.股骨头缺血性坏死C.髋部骨折D.先天性/发育性髋关节疾病E.其他

二.跌倒恐惧量表

使用 Bower2015 年编制、王蕾等于 2022 年汉化的修订版跌倒恐惧量表，包含 4 个维度（威胁程度、未来预期、应对潜力和伤害后果），共 15 个条目。所有条目均采用 1～4 评分法（1 = 非常不符合，2 = 不符合，3 = 符合，4 = 非常符合），总分 15～60 分，请根据您的实际感受如实评分。

威胁程度

1: 我以后可能会跌倒

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

7: 头晕或被绊倒时我可能会跌倒

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

14: 我认识很多和我情况相似的人发生了跌倒

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

15: 年纪越大的人越容易跌倒

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

未来预期

4: 我担心再次跌倒

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

10: 为了不跌倒，我常常会限制自己的活动

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

11: 我很少考虑自己跌倒的可能性 *

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

应对潜力

3: 我不能预防跌倒 *

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

8: 我或许能防止自己跌倒

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

9: 我会改变一些生活方式来预防跌倒

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

伤害后果

2: 跌倒后我可能会受伤

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

5: 如果我跌倒了，我的生活将会发生很大变化

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

6: 一想到跌倒，我就很害怕

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

12: 我最害怕的事情之一就是我可能会跌倒

1（非常不符合） 2（不符合） 3（符合） 4（非常符合）

13: 跌倒后，我可能不会受伤 *

1（非常不符合）2（不符合）3（符合）4（非常符合）

三.家庭复原力量表（Family Resilience Assessment Scale, FRAS）

该量表于 2008 年由戴艳编制，包含 2 个量表、10 个维度（困境解读、正向前瞻、生活卓越、问题解决、亲密和谐、社会支持、秩序井然、情感分享、清晰交流、合作协调），共 49 个条目。所有条目采用 Likert 5 等级打分法，按 “非常反对、反对、中立、赞成、非常赞成” 顺序分别计 1～5 分，总分 49～245 分，请根据您家庭的实际情况如实评分。

困境解读

17 困难是暂时的，没有过不去的坎