患者状态焦虑与社会支持情况调查
亲爱的患者朋友，您好！这份问卷旨在了解您的基本情况、当前的情绪感受以及社会支持状况。所有信息仅用于研究分析且严格保密，请您根据实际情况和第一感觉作答。感谢您的配合！
第一部分：一般资料
1. 年龄
2. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
3. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
4. 家庭人均月收入
<3000元
3000-5000元
5001-8000元
8001-12000元
>12000元
5. 生育史
未生育
生育1次
生育2次
生育3次及以上
6. 对宫腔镜日间手术流程的知晓程度
完全不知晓
了解部分
基本知晓
非常清楚
7. 既往手术史
无
有
8. 请注明手术名称及时间
第二部分：状态焦虑量表
指导语：以下陈述描述了人们不同的感受，请根据您此时此刻的真实感觉，选择最符合的选项。
9. 我感到心情平静
完全没有
1
2
3
4
非常明显
10. 我感到安全
完全没有
1
2
3
4
非常明显
11. 我是紧张的
完全没有
1
2
3
4
非常明显
12. 我感到紧张束缚
完全没有
1
2
3
4
非常明显
13. 我感到安逸
完全没有
1
2
3
4
非常明显
14. 我感到烦乱
完全没有
1
2
3
4
非常明显
15. 我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸
完全没有
1
2
3
4
非常明显
16. 我感到满意
完全没有
1
2
3
4
非常明显
17. 我感到害怕
完全没有
1
2
3
4
非常明显
18. 我感到舒适
完全没有
1
2
3
4
非常明显
19. 我有自信心
完全没有
1
2
3
4
非常明显
20. 我觉得神经过敏
完全没有
1
2
3
4
非常明显
21. 我极度紧张不安
完全没有
1
2
3
4
非常明显
22. 我优柔寡断
完全没有
1
2
3
4
非常明显
23. 我是轻松的
完全没有
1
2
3
4
非常明显
24. 我感到心满意足
完全没有
1
2
3
4
非常明显
25. 我是烦恼的
完全没有
1
2
3
4
非常明显
26. 我感到慌乱
完全没有
1
2
3
4
非常明显
27. 我感觉镇定
完全没有
1
2
3
4
非常明显
28. 我感到愉快
完全没有
1
2
3
4
非常明显
第三部分：社会支持评定量表(SSRS)
29. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友
一个也没有
1-2个
3-5个
6个及以上
30. 近一年来您的家庭支持情况
远离家人，且极少得到家人的支持
远离家人，但仍经常得到家人的支持
和家人住在一起，且能得到家人的支持
31. 您与邻居的关系
互不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
32. 您与同事的关系
互不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
33. 从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻(或恋人)
父母
子女
兄弟姐妹
其他成员
34. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助主要来自
配偶(或恋人)
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
35. 其他经济支持来源
36. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心主要来自
配偶(或恋人)
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
37. 其他安慰关心来源
38. 您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的1-2人倾诉
如果朋友主动询问，会说出一些
主动向多个朋友倾诉
39. 您遇到烦恼时的求助方式
从不请求别人帮助
只请求关系极为密切的1-2人帮助
如果朋友主动帮助，会接受一些
主动向多个朋友请求帮助
40. 对于团体(如党团组织、工会、学生会等)组织的活动，您的参与情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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