庆大维B胶囊临床评价（初诊患者）

尊敬的患者，您好！庆大维B胶囊为上海市第六人民医院自制制剂，目前临床使用已20余年，为科学评价庆大维B胶囊的临床疗效与安全性，更好地为您及后续患者提供合理用药指导，我们特设计此问卷。本问卷仅用于医学研究，您的所有信息将严格保密。感谢您的配合！

1. 您是否同意参与庆大维B胶囊的临床评价调查研究
2. 调查时间
3. 您的姓名
4. 您的联系电话（仅用于后续随访)
5. 您的性别
6. 您的年龄
7. 您的职业是（选填）
8. 您本次就诊的疾病诊断是
9. 您是否有以下基础疾病
10. 您本次发病至服药时间
11. 您过去是否有服用庆大维B胶或同类药物（氨基糖苷类药物、维生素B）
12. 您使用庆大维B胶囊的原因是
13. 您的用药剂量是
14. 您的服药时间
15. 您是否严格按照上述时间服药
16. 您的用药疗程（天）
17. 用药期间您是否同时服用其他药物
18. 用药前
上腹痛（胸骨剑突下至脐上区域疼痛）
餐后饱胀（进食后感觉胃部胀满不适）
早饱感（进食少量食物即感觉胃部充盈，无法继续进食）
恶心（上腹部不适感及欲吐的感觉）
下腹痛（脐下至耻骨联合区域疼痛）
腹部痉挛痛（腹部阵发性、抽搐样疼痛）
反酸（胃内容物反流至食管或口腔，有酸味）
烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）
排便次数增多（每日排便次数较平时明显增加）
粪便性状稀溏（粪便呈糊状、水样，不成形）
排便急迫感（有便意后需立即排便，无法忍耐）
食欲不振（对食物缺乏兴趣，进食量明显减少）
19. 用药期间及停药后，您是是否出现以下不适症状（可多选，若选“其他”则请详细描述）
如果有上述不良反应症状，请填写以下信息
20. 不良反应症状出现在服药后的第几天
21. 出现上述不良反应症状是在服药几天后
22. 不良反应症状严重程度
23. 不良反应症状持续时间（天）
24. 目前状况
25. 是否采取措施
26. 是否因此停药
27. 用药期间您是否进行过血常规、尿常规、肾功能检查？
28. 您对庆大维B胶囊有什么意见吗？
29. 您是否同意接受后续电话随访？
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