湖南化工职业技术学院班级学生心理状况报告表（2025年11月17日-11月23日)第十二周

      亲爱的班级心理委员你好，心理委员是学生干部的重要组成部分，是班级同学心理健康状况的观察员，是学校心理健康教育网络的基础，请你认真填写《班级学生心理状况报告表》，以便及时反映班级同学心理健康状态，营造健康积极的班级氛围。
郑重承诺：本人填写的该问卷真实有效（请填写自己的名字）
二级学院
智能控制工程学院所在年级
请选择
智能控制工程学院24级班级（请选择你正确的班级名称）
请选择
智能控制工程学院25级班级（请选择你正确的班级名称）
请选择
班级学生心理整体状况
班主任信息（包括姓名、联系电话，如：张三，联系电话18966666666）
心理健康状况不良同学信息（如：张三，寝室号1B111，本人电话18966666666，父母电话18933445566）
心理健康不良状况 （请写明班级同学近期主要问题或主要困扰，如：人际关系紧张；恋爱问题；对环境不适应等）
其他问题（如酗酒、打架、受伤、疾病等）
是否向班主任、二级学院领导、心理健康教育中心、学工处及相关校领导汇报该同学情况？
本周工作情况描述（例：是否与本班所有寝室长联系，了解寝室成员近1个星期状况；是否与班主任汇报本周工作或其他需要描述的工作）
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