饮食习惯对心血管疾病的影响
尊敬的受访者,您好!本问卷旨在了解饮食习惯对心脑血管疾病的影响的关系。您的参与对我们的研究非常重要,所有数据仅用于学术研究,完全保密。请您根据自己的真实情况填写问卷,谢谢您的支持与配合!
一、基本信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
3. 您的教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您是否被诊断为以下任何健康问题?(可多选)
高血压
高血糖
高血脂
心脏病
糖尿病
中风或其他脑血管疾病
其他_
没有健康问题
5. 您的血压状况是?
收缩压>139mmHg,舒张压>89mmHg
收缩压120~139mmHg,舒张压80~89mmHg
收缩压:<90mmHg,舒张压<60mmHg
从未测量过
6. 您的空腹血糖水平如何?
3.9~6.1mmol/L
6.1~7.0mmol/L
≥7.0mmol/L
不确定
7. 您是否有心血管疾病的家族史?
是
否
8. 您是否曾经因心脑血管健康问题服用药物?
是
否
您是否曾经因心脑血管健康问题服用药物?
9. 您通常的主食是什么?
米饭
面条
馒头
粥
其他(请注明):
10. 您每天食用蔬菜的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
11. 您每天食用水果的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
12. 您通常食用哪些类型的油脂?(可多选)
食用油(如花生油、菜籽油)
动物脂肪(如猪油、牛油)
橄榄油
其他(请注明):
13. 您每天食用油腻食物(如油炸食品、肥肉等)的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
14. 您每周食用红肉(猪肉、牛肉、羊肉等)的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
15. 您每周食用鱼类或海鲜的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
16. 您每天的盐的摄入量大致是多少?
少于5克
5-10克
10克以上
不确定
17. 您通常吃高盐食物(如腌制食品、火锅等)的频率是?
每天一次或更多
每周几次
偶尔
从不
18. 您在饮食中是否使用过多调味品(如酱油、味精、辣椒等)?
是
否
三、生活方式
19. 您每周进行体育锻炼的频率是?
每天
每周几次
偶尔
从不锻炼
20. 您通常的锻炼方式是什么?(可多选)
散步或快走
跑步
游泳
打太极或瑜伽
其他
21. 您每天的睡眠时长是多少?
少于5小时
5-6小时
7-8小时
8小时以上
22. 您是否吸烟?
是,吸烟频率:每天
是,吸烟频率:每周
否,从不吸烟
23. 您是否饮酒?
是,饮酒频率:每天
是,饮酒频率:每周
否,从不饮酒
四、饮食认知与健康观念
24. 您是否认为饮食习惯与心脑血管健康之间有关系?
是
否
25. 您是否了解低盐、低脂肪饮食对预防心脑血管疾病的益处?
是
否
26. 您是否曾接受过专业人士(如营师、医生等)关于饮食健康的建议?
是
否
27. 您有意识去改善饮食习惯吗?
是,长期保持健康饮食
偶尔改善饮食习惯
从来没有
五、饮食认知与行为模块
结合临床常用量表设计评估饮食行为对心血管健康的潜在影响,出处如下标注。
28. 您了解地中海饮食、DASH饮食等对心血管有益的饮食模式吗?
完全不了解
不太了解
了解一些
非常了解
29. 您是否会因心血管健康问题主动调整饮食?
从不
偶尔
经常
一直如此
六、(一)心血管健康关联饮食评估量表(量化积分)符合计1分,不符合计0分,总分越高心血管饮食适配性越强。
30. 优先选择橄榄油等植物油。
不符合
0
1
符合
31. 每周至少两次摄入坚果。
不符合
0
1
符合
32. 较少饮用含糖饮料。
不符合
0
1
符合
33. 每周至少一次摄入豆类及豆制品。
不符合
0
1
符合
(二)心脏健康饮食量表
采用1 - 4分计分(1=完全不符合,4=完全符合),分数越高饮食越适配心脏健康。
34. 每日控制烹饪用油量。
完全不符合
1
2
3
4
完全符合
35. 规律摄入酒量蔬果以补充维生素。
完全不符合
1
2
3
4
完全符合
36. 控制高盐食物摄入。
完全不符合
1
2
3
4
完全符合
37. 定期摄入一类补充不饱和脂肪酸。
不符合
1
2
3
4
完全符合
关闭
更多问卷
复制此问卷