3.问诊评分表（泌感）

1. 基本信息
考生编号：
考生姓名：
考核时间：
评分人：
评分人角色：
一、病史收集（28分）（场景：社区卫生服务中心）
2. 正确介绍自己：向病人问好；有礼貌地称呼病人（患者的姓名年龄已记录在门诊病历首页上）
3. 了解就诊目的
4. 询问主要临床表现（尿痛2天）
5. 诱因（2天前游泳）
6. 性质（频率、规律）；程度（轻度、中度、重度）
7. 伴随症状：尿频、尿急、排尿困难、血尿等
8. 加重或缓解因素
9. 鉴别诊断：（识别红旗征：发热、寒战、腰痛、恶心呕吐等上尿路感染征象，阴道瘙痒、异常分泌物、消瘦）
10. 流行病学史/相关因素：游泳史、性生活史等
11. 起病以来诊治情况（到过何地就诊，做过什么检查，用过什么药物，是否好转）
12. 一般情况（精神状态，食欲、大便、睡眠等）
13. 既往史（泌尿系感染史、糖尿病史、手术史等）
14. 药物史（药物过敏史，自行用药情况）
15. 婚育史、月经史（必要时询问，月经正常）
16. 生活方式：1.饮食 2.运动 3.饮水习惯 4.个人卫生
17. 社会心理因素：1.职业（公司职员）2.家庭关系 3.对传染性的担忧 4.心理状况 5.对疾病的了解、看法、担忧
二、体格检查（4分）
18. 征求病人同意进行体格检查
19. 相应检查：肾区叩击痛、膀胱区压痛等，妇科检查（必要时）
三、全科诊断（10分）
20. 正确诊断现患问题（泌尿系感染）
21. 全面评估病人健康状况（包括糖尿病风险等）
四、临床处理（24分）
22. 安慰与解释：解释病情，包括疾病预后、回应ICE及安慰（解释传染性问题）
23. 非药物治疗：围绕健康问题进行初步健康宣教（多饮水、注意个人卫生、避免憋尿等）
24. 药物治疗：有针对性地用药（抗生素等），并告知用法及注意事项
25. 完善检查（如尿常规、血糖检测等）
26. 安全网，能充分、有针对性告知危险及对策，随访
27. 医患共同决策：和患者针对问题达成一致，共同商讨处理方案
28. 预防措施：宫颈疫苗接种建议
五、问诊沟通技巧（20分）
29. 有逻辑性、系统性、针对性的进行询问
30. 使用开放--封闭式的问话技巧
31. 语言简单易懂，不使用难懂的医学术语提问
32. 认真倾听
33. 眼神接触、合适的表情、身体语言
34. 承认病人对身体状况的关注点或担忧（特别是传染性担忧）
35. 表达出对病人处境的理解
36. 能够通过对病人的理解正面去帮助病人
六、医防融合（3分）
37. 建档、签约家庭医生、添加微信、健康教育、药事咨询服务、并发症及危险因素的筛查等
七、时间控制（2分）
38. 问诊不超时（10分钟内）
八、总体评价（3分）
39. 整体印象：仪表整洁、端庄、举止大方、得体、有自信心；接诊、问诊整体流畅、有序；有人文关怀，举止友善、态度和蔼；对病人表示尊重，懂得倾听，有非语言反应，正确处理病人反馈。
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