英山一中防学生欺凌匿名调查问卷
亲爱的同学： 为全面排查校园安全隐患，精准化解同学间的各类矛盾，构建零欺凌、高包容的学习环境，学校特开展本次深度匿名调查。问卷信息全程保密，无任何个人识别项，请你放下顾虑，根据真实经历和感受逐项填写。你的每一条反馈，都是守护学习安全的重要力量，感谢你的坦诚与支持！
一、基础信息（仅用于分年级/班级统计，不涉及个人隐私）
年级
高一
高二
高三
班级
性别
男
女
住宿情况
住校
走读
二、校园矛盾与欺凌经历排查（“欺凌”含言语、肢体、心理、网络等各类伤害行为）
（一）整体经历情况
近一学期内，你是否有过以下经历
从未经历任何矛盾/欺凌
仅目睹他人遭遇矛盾/欺凌
自己遭遇过矛盾/欺凌
既自己遭遇过，也目睹过他人遭遇
你遭遇或目睹的矛盾/欺凌，发生频率为
1次
2-3次
4-5次
6次以上
持续发生（每周1次及以上）
矛盾/欺凌持续的时间大概是
即时结束（1小时内）
1-3天
1-4周
1-3个月
3个月以上
（二）矛盾/欺凌的具体形式（可多选，无相关经历请选“无”）
言语类
无
辱骂、诅咒
起侮辱性绰号
散布谣言、八卦（如造谣恋爱、家庭情况等）
威胁、恐吓（如“要收拾你”）
嘲笑外貌、身材、成绩、口音等
其他
言语类其他情况
肢体类
无
推搡、拉扯
拍打、踢踹
扇耳光、掐拧
抢夺、毁坏物品（如课本、文具、手机等）
强迫做不想做的事（如替写作业、跑腿）
持工具/凶器威胁（如尺子、石头、刀具等）
其他
肢体类其他情况
心理/社交类
无
孤立排挤（如故意不说话、不让参与活动）
集体抵制（如拉群排斥、不让坐同桌）
恶意疏远（如原本好友突然断联并煽动他人远离）
公开羞辱（如在班级、操场等公共场合让其难堪）
其他
心理/社交类其他情况
网络类（线上社交场景）
无
微信/QQ群内辱骂、嘲讽
朋友圈/短视频平台发恶意评论、P图丑化
传播他人隐私照片、聊天记录
线上组织他人孤立、网暴
其他
网络类其他情况
其他特殊形式
无
被强迫参与校园贷/借钱不还
被胁迫吸烟、饮酒
被拉入霸凌小团体（被迫参与欺凌他人）
其他
其他特殊形式其他情况
（三）矛盾/欺凌的核心信息
矛盾/欺凌发生的主要原因
无
口角误会、小事争执
学习竞争（如成绩对比、作业抄袭举报）
交友矛盾（如抢朋友、嫉妒他人人际关系）
情感纠纷（如暗恋对象、分手纠缠）
外貌/性格/家庭背景差异（如家境贫富、单亲家庭、性格内向等）
利益冲突（如争抢座位、活动名额、物品）
报复行为（如之前发生过矛盾后报复）
看对方不顺眼（无明确原因）
跟风参与（他人欺凌时跟着起哄）
其他
矛盾/欺凌发生的主要原因其他情况
矛盾/欺凌发生的具体地点
无
教室（上课期间/课间/放学后）
宿舍（宿舍内/宿舍楼道/宿舍楼下）
操场/体育场地（体育课/课间活动/放学后）
食堂（就餐时/排队时）
厕所（教学楼厕所/宿舍厕所）
放学路上（校门口/回家途中）
图书馆/阅览室
实验室/功能教室
社团活动场地
校门口周边商铺/小巷
线上（微信/QQ/短视频平台等）
其他
矛盾/欺凌发生的具体地点其他情况
涉事人数
无
1人
2-3人
4-5人
6人以上（小团体）
涉事人员身份
本班同学
同年级其他班同学
不同年级同学
校外人员
不清楚具体身份
不同年级同学具体年级
涉事人员性别
全为男性
全为女性
男女都有
矛盾/欺凌发生时的现场情况
无
无他人在场
1-2名同学在场（未制止）
3-5名同学在场（部分起哄/部分旁观）
5人以上在场（有起哄/有试图制止）
有班干部在场
有老师/教职工在场
其他
矛盾/欺凌发生时的现场情况其他情况
（四）矛盾/欺凌的处理与结果
矛盾/欺凌发生后，是否得到处理
无
未处理（不了了之）
自行和解（双方主动沟通解决）
班干部调解解决
告知老师后，老师介入处理
告知家长后，家长参与处理
学校德育处/年级组介入处理
其他
矛盾/欺凌处理情况其他情况
处理结果是否让你满意
无
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未处理或处理不满意的主要原因
无
不知道向谁求助
害怕报复（不敢说）
觉得说了也没用（学校/老师不重视）
担心被同学孤立（说出去会被排挤）
家长/老师处理方式不当（如指责受害者）
其他
未处理或处理不满意的主要原因其他情况
矛盾/欺凌对你造成的影响
无
情绪低落、焦虑/抑郁
害怕上学、不想去学校
学习成绩下降
睡眠/饮食受影响
人际关系变差（不敢交朋友）
自信心受挫
产生报复心理
其他
矛盾/欺凌对你造成的影响其他情况
三、求助渠道与支持需求
你是否知道学校的校园矛盾/欺凌求助渠道
完全不知道
知道1种
知道2-3种
知道3种以上
具体知道的求助渠道
班主任
年级主任
德育处/学生处
心理辅导老师/心理室
校园匿名信箱
校园求助热线
其他
具体知道的求助渠道其他情况
当你遭遇矛盾/欺凌时，是否会选择求助
一定会
可能会
不一定
可能不会
一定不会
更倾向于求助的对象
班主任
信任的其他老师
心理老师
家长
好朋友
班干部
学校相关部门（德育处等）
线上求助平台
其他
更倾向于求助的对象其他情况
当前求助渠道存在的问题
渠道不畅通（找不到人/联系不上）
反馈不及时（求助后没人管）
保密性差（担心求助信息被泄露）
处理方式不合理（如只批评不解决问题）
宣传不到位（很多同学不知道）
没有问题
其他
当前求助渠道存在的问题其他情况
除了现有支持，还需要的帮助
一对一心理疏导（长期）
矛盾调解培训（学会自己化解冲突）
安全防护技巧教学（如如何应对欺凌）
更隐蔽的匿名求助渠道
定期的防欺凌主题活动
其他
除了现有支持，还需要的帮助其他情况
四、校园环境与学校措施反馈
当前校园内矛盾/欺凌现象的严重程度
非常轻微（几乎没有）
比较轻微（偶尔发生）
一般（时有发生）
比较严重（经常发生）
非常严重（普遍存在）
对学校现有防欺凌措施的评价
非常有效
比较有效
一般
不太有效
完全无效
学校可以减少矛盾/欺凌的方式
增加防欺凌专题课程（每周/每月固定课时）
组建学生调解小组（由学生自主调解小额矛盾）
加强校园关键区域监控（厕所、楼道、操场等）
增加校园巡逻频次（课间、放学后）
定期开展师生沟通会（匿名提问、反馈问题）
对欺凌者进行针对性教育（心理辅导 行为矫正）
公开求助渠道及处理流程（让同学清楚如何维权）
组织家长课堂（引导家长正确应对孩子遭遇的欺凌）
其他
学校可以减少矛盾/欺凌的方式其他情况
班级内的同学关系整体如何
非常和谐（互帮互助）
比较和谐（偶尔有小摩擦）
一般（有矛盾但不激烈）
比较紧张（经常有冲突）
非常紧张（对立情绪严重）
是否愿意参与校园防欺凌宣传或志愿活动
非常愿意
比较愿意
不确定
不太愿意
非常不愿意
五、开放性建议
对于化解校园矛盾、预防校园欺凌，你有哪些具体的建议
除了上述问题涉及的内容，你是否有其他想向学校反馈的校园安全或同学关系相关情况
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