成都精神卫生项目

四川大学华西医院心理健康服务

尊敬的社区居民：

您好！我们诚邀您参加“成都新津心理健康调查项目”。本项目实施单位是国家精神疾病医学中心、华西医院心理卫生中心、社会精神医学研究室。

1、本研究会持续多久？

2025年10月-12月，名额完成后将关闭问卷通道。

2、您可以得到什么？

（1）填写问卷后可获得1瓶洗洁精，约需5-10分钟。

（2）如符合条件（患者），本人完善相关信息后可获得价值40元礼品；如筛选合格，后期将有机会参与免费看诊和体检。

3、如何参与？

Ø 每个村统一现场参与或者医生入户完成问卷（当地社区或村委会统一通知）；

Ø 如错过本次筛查时间，可致电：四川大学华西医院心理卫生中心、社会精神医学研究室，电话：028-85421275；

Ø 如您有精神健康相关问题咨询（华西医院心理卫生中心），可扫描下面二维码登记基本信息，我们会尽快给您回电话。

注：所有参与者信息均严格保密，仅用于本项目调查。

四川大学华西医院心理卫生中心、社会精神医学研究室

2025年11月

一般信息

1. 您的姓名是：
2.

您的户籍是：

3. 您的城市户口是最近10年从农村户口变为城市户口的吗？
4. 您的性别是：
5. 请输入您的出生日期：
6.

您的户籍住址是：成都市新津区______街道/乡______巷/村______号/组

7. 您的民族是：
请选择
8.

您的教育（文化）程度是：

9. 您接受教育年限是：
0年(0)
30年(30)
10. 您的职业为：
11.

您的婚姻状况为:

12. 您家庭人口数(包括三月内在一起吃、住的所有成员)为：
13. 1.除您以外第一位家人的信息，姓名：_________；性别：_________（1=男，2=女）；年龄：______岁；与被调查者关系：____________。
14. 2.除您以外第二位家人的信息，姓名：_________；性别：_________（1=男，2=女）；年龄：______岁；与被调查者关系：____________。
15. 3.除您以外第三位家人的信息，姓名：_________；性别：_________（1=男，2=女）；年龄：______岁；与被调查者关系：____________。
16. 4.除您以外第四位家人的信息，姓名：_________；性别：_________（1=男，2=女）；年龄：______岁；与被调查者关系：____________。
17. 5.除您以外第五位家人的信息，姓名：_________；性别：_________（1=男，2=女）；年龄：______岁；与被调查者关系：____________。
18. 6.除您以外第六位家人的信息，姓名：_________；性别：_________（1=男，2=女）；年龄：______岁；与被调查者关系：____________。
19. 7.除您以外第七位家人的信息，姓名：_________；性别：_________（1=男，2=女）；年龄：______岁；与被调查者关系：____________。
20. 8.除您以外第八位家人的信息，姓名：_________；性别：_________（1=男，2=女）；年龄：______岁；与被调查者关系：____________。
21. 9.除您以外第九位家人的信息，姓名：_________；性别：_________（1=男，2=女）；年龄：______岁；与被调查者关系：____________。
22.

您的家庭经济状况为：年收入 __________  ( 元／年)

23.

与户籍当地平均水平比较，您家庭经济属:

24.

您是否有无阳性精神疾病家族史: 包括各种重性精神疾病﹑癫痫﹑智力低下等

GHQ-12 筛查表（一般健康问卷）整个家庭，时间为2-3周

25. 您及家人在做什么事情的时候，能集中精神吗？（如不能请填写家人姓名）
26. 您及家人有由于过分担心而失眠的情况吗？（如不能请填写家人姓名）
27. 您及家人觉得自己是有用的人吗？（如不能请填写家人姓名）
28. 您及家人觉得自己有决断力吗？（如不能请填写家人姓名）
29. 您及家人总是处于紧张状态吗？（如不能请填写家人姓名）
30. 您及家人觉得自己不能解决问题吗？（如不能请填写家人姓名）
31. 您及家人能享受日常活动吗？（如不能请填写家人姓名）
32. 您及家人能够面对你所面临的问题吗？（如不能请填写家人姓名）
33. 您及家人感到痛苦、忧虑吗？（如不能请填写家人姓名）
34. 您及家人失去自信了吗？（如不能请填写家人姓名）
35. 您及家人觉得自己是没有价值的人吗？（如不能请填写家人姓名）
36. 您及家人觉得所有的事情都顺利吗？（如不能请填写家人姓名）
极早期认知症筛检量表（整个家庭，时间为近几年）
37. 您家里是否存在60岁及以上人员
38. 您家的60岁以上家人是否存在判断力上的困难：例如落入圈套或骗局、财务上不好的决定、买了对受礼者不合宜的礼物（如有相关情况请填写家人姓名）
39. 您家的60岁以上家人是否存在对活动和嗜好的兴趣降低（如有相关情况请填写家人姓名）
40. 您家的60岁以上家人是否存在重复相同的问题、故事和陈述（如有相关情况请填写家人姓名）
41. 您家的60岁以上家人是否存在在学习如何使用工具、设备、和小器具上有困难。例如：电视、音响、冷气机、洗衣机、热水器、微波炉、遙控器（如有相关情况请填写家人姓名）
42. 您家的60岁以上家人是否存在忘记正确的月份和年份（如有相关情况请填写家人姓名）
43. 您家的60岁以上家人是否存在处理复杂的财务上有困难。例如：个人或家庭的收支平衡、所得稅、缴费单（如有相关情况请填写家人姓名）
44. 您家的60岁以上家人是否存在记住约定见面的时间有困难（如有相关情况请填写家人姓名）
45. 您家的60岁以上家人是否存在有持续的思考和记忆方面的问题（如有相关情况请填写家人姓名）

抑郁自评量表（PHQ-9）被调查者

46. 在过去两周内，您感觉自己被以下问题所困扰的频率是？
  • 完全不会
  • 好几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
做什么事情都感到没有兴趣或乐趣。
感到情绪低落。
入睡困难、很难熟睡或睡太多。
感到疲劳或无精打采。
胃口不好或吃太多。
觉得自己很糟，很失败，或让自己或家人失望。
注意很难集中，例如阅读报纸或看电视。
动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反—您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重。
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。

广泛性焦虑自评量表（GAD-7）被调查者

47. 在过去两周，有多少时间您受到以下问题的困扰？
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
感觉紧张、焦虑或烦躁。
不能停止或控制担忧。
对各种各样的事情担忧过多。
很难放松下来。
由于不安而无法静坐。
变得容易烦扰和急躁。
害怕有可怕的事情发生。
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