一般资料调查表

尊敬的患者：

您好！为了解双J管留置患者的治疗情况和生活质量，我们设计了这份调查问卷。您的回答对我们改进医疗服务非常重要。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于医学研究。感谢您的配合！

第一部分：基本信息

1. 性别

男女

2. 年龄

18-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 61-70岁 70岁以上

3. 文化程度

小学及以下初中高中/中专大专本科研究生及以上

4. 居住地

省会城市地级市县级市县城乡镇农村

5. 职业

机关事业单位企业职工个体经营者农民自由职业退休无业学生

6. 家庭月收入水平

3000元以下 3001-5000元 5001-8000元 8001-12000元 12001-20000元 20000元以上

7. 医保支付方式

城镇职工医保城乡居民医保新农合商业保险自费其他

第二部分：双J管留置情况

8. 置管原因（可多选）

肾结石术后输尿管结石术后输尿管狭窄输尿管损伤肾脏手术输尿管手术肾积水肿瘤压迫其他

9. 置管时间

1-2周 3-4周 5-6周 2-3个月 3-6个月 6个月以上

10. 置管次数

第一次第二次第三次三次以上

11. 置管方式

手术中置入膀胱镜下置入经皮肾镜置入其他

第三部分：并发症情况

12. 置管期间是否出现以下症状（可多选）

尿频尿急尿痛血尿腰部疼痛下腹部不适发热管周漏尿双J管移位双J管堵塞无任何症状

13. 血尿情况

无血尿轻微血尿（仅晨起第一次排尿）间歇性血尿持续性血尿需要输血的严重血尿

14. 感染情况

无感染尿路感染（尿频尿急尿痛）发热（体温>38℃）肾积脓败血症

15. 并发症处理

无需特殊处理口服药物治疗静脉输液治疗急诊处理提前拔管更换双J管

第四部分：生活质量影响

16. 双J管对日常生活的影响

无影响轻微影响中度影响严重影响

17. 置管期间是否限制了以下活动（可多选）

工作运动锻炼社交活动性生活旅游出行睡眠无限制

18. 对置管的心理感受

完全接受基本接受有些担心非常担心恐惧焦虑

第五部分：建议

19. 您对改进双J管留置治疗有什么建议？

20. 调查日期：____年____月____日

更多问卷复制此问卷