特殊儿童干预志愿者反馈问卷

1. 1. 干预日期：____年____月____日

2. 服务对象年龄段：

3-4岁5-6岁7岁及以上

3. 3. 干预项目名称：________________________

4. 幼儿的兴趣偏好（如喜欢的玩具、活动等）：

5. 本次干预目标是否合理？

清晰可达成目标过高目标过低偏离需求说明：

6. 干预内容与幼儿认知/接受能力的适配性如何？

内容合适过深过浅语言不通俗说明：

7. 是否遇到突发情况？处理效果如何？

有实用应对方案无参考方案方案无效实际情况及处理：

8. 干预落地情况如何？

大部分落地部分落地难落地未落地原因：

9. 干预时间安排是否合理？

时长合适过长（幼儿不配合）过短（目标未完成）精简建议：

10. 幼儿不配合或注意力不集中的表现有哪些？

11. 幼儿的特殊反应（如兴奋、抵触等）及说明：

12. 本次干预的核心困难是什么（如配合度、环节推进等）？

13. 整体干预是否适配该幼儿？

适配部分适配不适配调整建议：

14. 工具/材料有哪些改进建议（如安全性、趣味性等）？

干预幼儿姓名

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