精神科体位性低血压项目\n调查记录表


1. 调查医院
2. 调查时间
3. 体位转换是否需搀扶
4. 测量手臂
5.

平卧5分钟后的卧位血压

收缩压
舒张压
心率
6.

站立1分钟内，测第一次站位血压

收缩压
舒张压
心率
7.

站立3分钟，测第二次站位血压

收缩压
舒张压
心率
8.

站立后症状，可多选：

9. 在住院期间，您平均每天喝多少毫升水？
10. 您是否有吸烟的习惯？如果有，请告诉我您平均每天吸多少支烟？
11. （____支/日）
12. 您是否有喝酒的习惯？如果有，请告诉我您平均每天饮酒的量和酒精含量？
13. 平均每天饮酒的量：_________ml    酒精含量：___%
14. SIMPAQ精神科住院活动水平量表
“在过去7天里，您平均每天的睡眠时间大概是多少小时？”（包括白天小睡/午睡）
“在过去7天里，您平均每天静坐不动的时间大概是多少小时？”
“在过去7天里，您平均每天步行的时间大概是多少分钟？”
“在过去7天里，您平均每天运动锻炼的时间大概是多少分钟？”（让您心跳加快、出汗或明显喘气）
“在过去7天里，您平均每天进行日常零散活动的时间大概是多少分钟？”（比如刷牙洗脸，强度不大，但需要起身活动）
15. 失眠严重程度指数量表（ISI）
以下是关于您过去2周睡眠的问题，请选择符合您情况的选项。
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
入睡困难
睡眠维持困难
早醒
16. 失眠严重程度指数量表（ISI）
以下是关于您过去2周睡眠的问题，请选择符合您情况的选项。
  • 很满意
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 很不满意
您对过去2周的睡眠满意度如何？
17. 失眠严重程度指数量表（ISI）
以下是关于您过去2周睡眠的问题，请选择符合您情况的选项。
  • 没有干扰
  • 轻微
  • 有些
  • 较多
  • 很多干扰
您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：参加查房/谈话/团体治疗/康复训练、注意力和记忆、自理和完成病房日常活动、白天精力与情绪等）？
与其他人相比，您的睡眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害？
您对自己当前睡眠问题有多大程度的焦虑和烦扰？
18. “在过去的任何时间里，是否有从卧/坐位转换站位后出现头晕、视物模糊、乏力、心悸、恶心、出汗、面色苍白、站立不稳或晕厥等症状”
19. 具体症状是？可以多选：
20. 一共发生了多少次？
21. 最近一次日期
22. 是否受伤？
23. 在过去的任何时间里，是否有跌倒事件发生？
24. 既往跌倒次数？
25. 最近一次日期？
26. 是否受伤？
27. 性别：
28. 年龄：
29. 民族：
30. 身高（cm）：
31. 体重（Kg）:
32. 目前在使用药物1
33. 目前在使用药物1的单次剂量
34. 目前在使用药物1的单日频率
35. 目前在使用药物1的给药途径
36. 有目前在使用药物2
37. 目前在使用药物2
38. 目前在使用药物2的单次剂量
39. 目前在使用药物2的单日频率
40. 目前在使用药物2的给药途径
41. 有目前在使用药物3
42. 目前在使用药物3
43. 目前在使用药物3的单次剂量
44. 目前在使用药物3的单日频率
45. 目前在使用药物3的给药途径
46. 有目前在使用药物4
47. 住院天数
48. 住院次数
49. Morse跌倒风险评估量表
50. ADL日常生活能力量表
51. 营养风险筛查
52. 精神分裂症病程
53. 首次确诊精神分裂症年龄（岁）
54. 目前确诊共病
目前确诊共病1
目前确诊共病2
目前确诊共病3
目前确诊共病4
目前确诊共病5
55. 电休克治疗
56. 最近一次电休克治疗
57. 实验室检查（两周内；择最近一次）
血清钠(Na+) mmol/L
血清钾(K+) mmol/L
肾功能（eGFR）ml/min/1.73m²
肝功能（ALT）U/L
血红蛋白（Hb）g/L
血清白蛋白(Alb) g/L
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