青少年方案3基线稳定20251120

1. ID
2. 姓名:___________    
3. 您的性别：
4. 您的出生日期：
5. 过去6个月内，你和你的家庭如果发生过下列事件，根据事件给你造成的苦恼程度选择:
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重
被人误会或错怪
受人歧视冷遇
考试失败或不理想
与同学或好友发生纠纷
生活习惯（饮食、休息等）明显变化
不喜欢上学
恋爱不顺利或失恋
长期远离家人不能团聚
学习负担重
与老师关系紧张
本人患急重病
亲友患急重病
亲友死亡
被盗或丢失东西
当众丢面子
家庭经济困难
家庭内部有矛盾
预期的评选（如三好学生）落空
受批评或处分
转学或休学
被罚款
升学压力
与人打架
遭父母打骂
家庭给你施加学习压力
意外惊吓，事故
其他
6. CD-RISC-心理弹性
  • 从来不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 一直如此
我能适应变化
我有亲密、安全的关系
有时，命运或上帝能帮忙
无论发生什么我都能应付
过去的成功让我有信心面对挑战
我能看到事情幽默的一面
应对压力使我感到有力量
经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
事情发生总是有原因的
无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
我能实现自己的目标
当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
我知道去哪里寻求帮助
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
我喜欢在解决问题时起带头作用
我不会因失败而气馁
我认为自己是个强有力的人
我能做出不寻常的或艰难的决定
我能处理不快乐的情绪
我不得不按照预感行事
我有强烈的目的感
我感觉能掌控自己的生活
我喜欢挑战
我努力工作以达到目标
我对自己的成绩感到骄傲
7. 8A. 在我16岁前，我的母亲:
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
用温和友好的语气与我说话
没有给我足够的帮助
允许我做自己喜欢的事情
情感上显得对我冷淡
了解我的问题与担忧
对我很疼爱
喜欢让我自己拿主意
不想我长大
试图控制我做的每一件事
侵犯我的隐私
经常对我微笑
似乎不明白我需要什么和想要什么
让我决定自己的事情
让我觉得自己是可有可无的
在我心烦意乱的时候可以让我心情好起来
不经常与我交谈
试图让我觉得我离不开他
觉得没有她在身边我就不能照顾好自己
给我足够自由
允许我自由外出
对我保护过度
从不夸奖我
允许我随心所欲的选择穿着
8. 8B. 在我16岁前，我的父亲:
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
用温和友好的语气与我说话
没有给我足够的帮助
允许我做自己喜欢的事情
情感上显得对我冷淡
了解我的问题与担忧
对我很疼爱
喜欢让我自己拿主意
不想我长大
试图控制我做的每一件事
侵犯我的隐私
喜欢与我商量事情
经常对我微笑
似乎不明白我需要什么和想要什么
让我决定自己的事情
在我心烦意乱的时候可以让我心情好起来
不经常与我交谈
试图让我觉得我离不开他
觉得没有她在身边我就不能照顾好自己
给我足够自由
允许我自由外出
对我保护过度
从不夸奖我
允许我随心所欲的选择穿着
9. 请您回忆您过去1个月的食物摄入频率
  • 没有
  • 1~3次/周
  • 4~6次/周
  • 1次/天
  • 2次/天
  • 3或3次以上/天
大米及制品 (如米饭、米粉等)
小麦面粉及制品 (如馒头、面包等)
粗粮 (如玉米、高粱、燕麦等)
薯类 (土豆、红薯、芋头等)
豆类及制品 (如黄豆、豆腐、豆皮等)
新鲜水果
深颜色蔬菜 (如小青菜、菠菜等)
红/黄色蔬菜 (如南瓜、西红柿等)
其他的蔬菜 (如冬瓜、 白菜、藕等)
鲜榨果蔬汁 (由水果或蔬菜榨成的)
红肉 (猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等)
家禽 (鸡肉、鸭肉、鹅肉等)
鱼虾等水产品
肉类制品 (如午餐肉、火腿等)
动物血制品
动物内脏
蛋类 (包括煎蛋)
低脂类奶制品 (如脱脂或低脂牛奶， 低脂奶酪)
高脂类奶制品 (如高脂牛奶、巧克力 牛奶、奶油、高脂奶酪、冰激凌等)
酸奶
豆奶/豆浆
干果及制品 (如果脯、话梅、蜜饯等)
坚果 (如核桃、花生等)
烟熏食品 (如烧烤、熏肉等)
腌制食品 (如腌蔬菜、肉类、蛋类等)
油炸米/面食品 (如狮子头、麻圆等)
 油炸素食 (如炸素串等)
油炸肉类 (如炸肉串、炸鸡翅等)
 西方快餐 (如汉堡包、三明治等)
点心 (如蛋糕、饼干、沙琪玛等)
糖类 (如糖果、 白糖、红糖等)
巧克力及制品 (含巧克力的食物)
膨化食品 (如虾条、薯片等)
碳酸饮料 (如可乐、雪碧、芬达等)
果蔬汁饮料(如鲜橙多、农夫果园等)
乳饮料 (如营养快线等)
其他饮料
10. 正负情绪（近1月情况）
  • 从未
  • 很少
  • 有时
  • 常常
  • 一直
感兴趣的
心烦的
精神活力高的
心神不宁的
劲头足的
内疚的
恐惧的
敌意的
热情的
自豪的
易怒的
警觉性高的
害羞的
备受鼓舞的
紧张的
意志坚定的
注意力集中的
坐立不安的
有活力的
害怕的
11. CTQ：请根据您16岁之前的经历，做出相应的选择
  • 从来没有这种现象
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.当时家里没人关心我的饥饱。
2.当时有人照顾我、保护我。
3.当时家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。
4.当时我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭。
5.当时家里有人重视我。
6.当时家里没人管我衣着冷暖。
7.当时我感到家里人爱我。
8.当时我觉得父母希望从来没有生过我。
9.当时家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。
10.当时我家的状况需要改善。
11.当时家里有人打得我皮肤青紫或留下伤痕。
12.当时家里有人用皮带、绳子、木板或其它硬东西惩罚我。
13.当时家里人彼此互相关心。
14.当时家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话。
15.我当时受到了躯体虐待。
16.我觉得我的童年比任何人的都完美。
17.当时我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。
18.当时我觉得家里有人恨我。
19.当时家里人关系很亲密。
20.当时有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。
21.当时有人威胁让我同他/她做性方面的事。
22.我觉得当时我的家好得不能再好了。
23.当时有人试图让我做或看性方面的事。
24.当时有人猥亵我，如耍流氓、动手动脚等。
25.当时我的心灵受到了折磨或虐待。
26.当时有人关心我的身体健康。
27.我当时受到了性虐待。
28.当时家是我获得力量和支持的源泉。
12. 青少年社会支持
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
大多数人都很关心我
面对两难选择时，我会主动向他人寻求帮助
当有烦恼时，我会主动向家人、亲友倾诉
我经常能得到同学、朋友的支持
当遇到困难时，我经常向家人、亲人寻求帮助
我周围有许多关系密切、可以给予我支持和帮助的人
在我遇到问题时，同学、朋友会出现在我身旁
在困难的时候，我可以依靠家人或亲友
我经常从同学、朋友那里获得情感上的帮助和支持
我经常能得到家人、亲友的照顾和支持
需要时，我可以从家人、亲友那里得到经济支持
当遇到麻烦时，我通常会主动寻求别人的帮助
当我生病时，总能得到家人、亲友的照顾
当有麻烦时，我会主动向同学、朋友倾诉
在我遇到问题时，家人、亲友会出现在我身旁
我经常从家人、亲友那里获得情感上的帮助和支持
当遇到困难时，我经常会向同学、朋友寻求帮助
13. 23.BIS(最近一周的实际情况，选择与你的情况最符合的选项)
(1)我认真安排每件事
14. 我做事不加思考
15. 遇到问题时我能想出好办法
16. 我对未来有计划
17. 我不能很好地控制自己的行为
18. 必要时我能够长时间考虑一个问题
19. 我有规律地存钱或攒钱
20. 我难以控制自己的脾气
21. 我能从不同的角度考虑问题
22. 我对工作和获得收入有计划
23. 我说话不加思考
24. 遇到问题时我喜欢慢慢考虑
25. 我做事比较理智
26. 我激动时难以控制自己的行为
27. 遇到难题时我可以耐心地思考解决问题的办法
28. 我有规律地安排饮食起居
29. 我容易冲动行事
30. 做决定前，我喜欢仔细考虑得失
31. 我离开家之前把事情都安排好
32. 我不考虑后果而立即行动
33. 我冷静地思考问题
34. 我做事时能按计划完成
35. 我容易冲动性购物
36. 我遇事犹豫不决
37. 我花钱有计划性
38. 我做事十分莽撞
39. 我思考问题时能集中注意力
40. 我很看重对未来的安排
41. 我想到什么就马上去做
42. 我容易想出新的办法来解决遇到的困难
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