健康问卷调查


一、一般情况
1.您的姓名：
2.您的性别：
3. 3.出生日期：_______ 年_______ 月_______日

6.参加矿厂工作多少年（总工龄）。（仅填数字即可）

7.在本矿厂工作多少年（本厂工龄）。（仅填数字即可）

8.所在车间部门：（如果选项中没有您所在部门，请选择“其他”并填写）

9.您的现工种是？（可多选）（如果选项中没有您的工种，请选择“其他”并填写您的工种）

10.您的学历：

11.您的个人月收入:（实际收入）

12.您下班后体育锻炼吗？(每次超过30分钟或流汗)

13.您平时吸烟吗?

15.您平时饮酒吗?

二、工作状态

请根据文字描述及图示回答问题

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
工作中需要长时间保持头部后仰的姿势吗? (＞1分钟)
工作中需要头部频繁后仰吗? (每分钟＞4次)
工作中需要长时间保持转头的姿势吗? (＞1分钟)
工作中需要频繁转头吗? (每分钟＞4次)
工作中需要长时间保持低头的姿势吗? (＞1分钟)
工作中需要频繁低头吗? (每分钟＞4次)
工作中需要长时间保持侧头的姿势吗? (＞1分钟)
工作中需要频繁侧头吗? (每分钟＞4次)
工作中需要频繁身体后仰? (每分钟＞4次)
工作中需要长时间保持身体后仰的姿势吗? (＞1分钟)
工作中身体需要频繁侧弯? (每分钟＞4次)
工作中身体需要长时间保持侧弯的姿势? (＞1分钟)
工作中需要频繁弯腰吗? (每分钟＞4次)
工作中需要长时间保持弯腰的姿势吗? (＞1分钟)
工作中需要频繁转身? (每分钟＞4次)
工作中需要长时间保持转身的姿势? (＞1分钟)
工作中手臂需要频繁举起吗? (每分钟＞4次)
工作中手臂需要长时间保持举起的姿势吗? (＞1分钟)
工作中手臂需要频繁扭转吗? (每分钟＞4次)
工作中手臂长时间处于扭转的状态吗? (＞1分钟)
工作中肘部需要频繁弯曲吗? (每分钟＞4次)
工作中肘部需要长时间保持弯曲吗? (＞1分钟)
工作中手腕需要频繁向上/下弯曲吗? (每分钟＞4 次)
工作中手腕需要保持向上/ 下弯曲的状态吗? ( ＞1分钟)
工作中手腕需要频繁扭转或侧弯吗? (每分钟＞4 次)
工作中手腕需要长时间扭转或侧弯吗? ( ＞1 分钟)
工作中脚踝需要频繁向上/ 下弯曲吗? ( 每分钟＞4 次)
工作中脚踝需要长时间处于不自然弯曲吗? ( ＞1 分钟)
工作中手臂通常有支撑物吗?
工作中接触或使用振动工具吗?

三、健康状况

1.您是否患有下列疾病?（可多选）  

2.您是否曾被医生诊断为下列疾病?（可多选）

3.您曾在意外中损伤过以下部位吗? （可多选）

4.参照下表中左上角的人体各部位示意图，回答各项问题。

4.1 颈在过去1年是否有 “疼痛或不适”

4.1.1 颈：根据疼痛或不适程度写出对应分值：0～10分

4.1.2 颈：每次出现疼痛等症状的持续发作时间

4.1.3 颈：疼痛等症状发生频率

4.2 肩在过去1年是否有 “疼痛或不适”

4.2.1 肩：根据疼痛或不适程度写出对应分值：0～10分

4.2.2 肩：每次出现疼痛等症状的持续发作时间

4.2.3 肩：疼痛等症状发生频率

4.3 上背在过去1年是否有 “疼痛或不适”

4.3.1 上背：根据疼痛或不适程度写出对应分值：0～10分

4.3.2 上背：每次出现疼痛等症状的持续发作时间

4.3.3 上背：疼痛等症状发生频率

4.4 下背（腰）在过去1年是否有 “疼痛或不适”

4.4.1 下背(腰)：根据疼痛或不适程度写出对应分值：0～10分

4.4.2 下背(腰)：每次出现疼痛等症状的持续发作时间

4.4.3 下背(腰)：疼痛等症状发生频率

4.5 肘在过去1年是否有 “疼痛或不适”

4.5.1 肘：根据疼痛或不适程度写出对应分值：0～10分

4.5.2 肘：每次出现疼痛等症状的持续发作时间

4.5.3 肘：疼痛等症状发生频率

4.6 手腕/手在过去1年是否有 “疼痛或不适”

4.6.1 手腕/手：根据疼痛或不适程度写出对应分值：0～10分

4.6.2 手腕/手：每次出现疼痛等症状的持续发作时间

4.6.3 手腕/手：疼痛等症状发生频率

4.7 臀/大腿在过去1年是否有 “疼痛或不适”

4.7.1 臀/大腿：根据疼痛或不适程度写出对应分值：0～10分

4.7.2 臀/大腿：每次出现疼痛等症状的持续发作时间

4.7.3 臀/大腿：疼痛等症状发生频率

4.8 膝在过去1年是否有 “疼痛或不适”

4.8.1 膝：根据疼痛或不适程度写出对应分值：0～10分

4.8.2 膝：每次出现疼痛等症状的持续发作时间

4.8.3 膝：疼痛等症状发生频率

4.9 踝/足在过去1年是否有 “疼痛或不适”

4.9.1 踝/足：根据疼痛或不适程度写出对应分值：0～10分

4.9.2 踝/足：每次出现疼痛等症状的持续发作时间

4.9.3踝/足：疼痛等症状发生频率

四、工作状态量表一

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
工作要求您做事做的很快?
工作要求您很努力?
工作中是否需要完成有矛盾冲突的事情?
同事是否有能力完成本职工作?
同事是否关心您?
同事是否对您很友善?
同事是否会在工作中帮助您?
是否经常和领导沟通您的想法?
工作中是否可以从领导获得支持和帮助?
工作中可以自己做很多决定?
您觉得工作中自己的意见有影响力吗?
工作中是否可以发挥自己的特殊才能?
工作中您可以自己决定如何完成工作任务吗?

五、工作环境和制度

54. 1.您每天平均工作 ______小时，每周工作_____天，每天工间休息_______ 次（不包括午休），每次休息______分钟。

2.您是否需要加班?

该题请选择C

3.您通常的工作班次是?

4.您觉得工作场所的温度舒适吗?

5.您觉得工作环境的噪声给您的感受?

6.您的工作区域的照明给您的感受?

7.您的工作座椅是否可以调节? 

8.
  • 很不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
您对目前的工作环境的满意度是多少?
您对您现在的薪酬( 工资) 是否满意?
您对现有工作的晋升制度是否满意?
您对目前的工作组织情况的满意度是多少?
您对现有工作的组织培训情况的满意度是多少?
六、工作状态量表二（1）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我的工作要求我学习新的事物
我的工作重复性很高
我的工作需要我有创造性
在工作中，很多事我可以自己做主
我的工作技术要求高
对于如何开展我的工作，我几乎没有决定权
在工作中，我可以做各式各样不同的事情
对于工作中发生的事，我的意见具有影响力
在工作中，我有机会发挥我自己的特殊才能
我的工作要求我做事做得很快
我的工作要求我很努力
我不会被要求加班
我有足够的时间来完成工作
我工作上的一些事情会与工作上的另外一些事情相互冲突
我的同事能胜任他们的工作
我的同事会关心我
我的同事很友好
我的同事在工作中会帮助我

六、工作状态量表二（2）

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
  • 我没有上司
我的上司会关心下属的福利
我的上司会听取我的意见
我的上司能帮助下属开展工作
我的上司很有组织能力，让下属团结一致开展工作

七、根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后选择符合您的选项。

  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
感到紧张、焦虑或烦躁
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦躁或急躁
害怕将有可怕的事发生

八、睡眠状况

本量表用于记录您对遇到的睡眠障碍的自我评估。对于以下问题，如果在过去一个月内，每星期至少发生3次在您身上，就请您选择相应的自我评估结果。

1.入睡时间(闭眼到睡着的时间)

2.夜间苏醒

3.比期望的时间早醒

4.总睡眠时间

5.总睡眠质量(无论睡多长)

6.白天情绪

7.白天身体功能(体力或精神：如记忆力、注意力等)

8.白天思睡

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