健康信息采集问卷

您好！感谢您参与本次健康信息采集。本问卷旨在收集您的基本个人信息、口腔健康习惯、生活方式及健康状况等信息，所有数据将严格保密仅用于研究目的。请您根据实际情况如实填写，题目没有对错之分。
第一部分：一般个人信息
1. 性别
2. 年龄
3. 民族
请选择
4. 身高（cm）
5. 体重（kg）
6. 婚姻状况
7. 户籍所在地
8. 目前居住地
9. 学历
10. FVC%
11. FEV1%
12. FEV1/FVC
13. GOLD 分级
14. 吸入剂的使用情况
第二部分：口腔清洁护理及生活方式
口腔卫生习惯：
15. 刷牙次数 
16. 刷牙方式
17. 漱口水
18. 是否使用牙线
19. 是否使用牙间隙刷
20. 是否使用冲牙器(水牙线)
21. 口腔检查频率
22. 口腔内是否有义齿
23. 义齿清洁频率
24. 吸烟习惯
25. 家庭其他成员是否吸烟
26. 家庭吸烟成员的吸烟量
27. 饮酒习惯
第三部分：药物服用史及患病史
药物服用史：
28.

11.3个月内服用过以下哪类产品及服用剂量

患病史：
29. 是否伴有以下系统性疾病
30. 是否有经历过重大口腔手术
31. 是否有牙周炎家族史
32. 牙周炎患病家族成员
33. 是否有其他疾病的家族史
34. 其它疾病的家族病史
第四部分：牙周健康的自我评估
35. 自觉牙龈退缩吗
36. 自觉口腔有异味吗
37. 自觉有口干吗
38. 是否伴有牙龈出血
39. 遇到牙龈出血时通常会如何处理
40. 是否进行过洗牙
41. 上次洗牙时间
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