一般资料调查表（人工流产后）
1. 您的实际年龄（岁）
2. 受教育程度
初中及以下
高中/技校/中专
大专
本科
硕士及以上
3. 您个人的月收入状况
3000元以下
3000元-5000元
5000元-8000元
8000元-10000元
4. 您的职业状况为：
在职（全职/兼职）
学生
待业/无业
其他
5. 您目前的常住地
农场
乡镇
城市
6. 您的宗教信仰
无
佛教
基督教/天主教
伊斯兰教
其他
7.
您本次流产孕周（周）
5周
6周
7周
8周及其以上
其他
8. 本次流产是您的第几次怀孕？
第一次
第二次
第三次及以上
9. 本次妊娠前，你是否采取避孕措施？
未采取
避孕药
避孕套
其他
10. 您初次性行为的年龄？（岁）
11. 选择流产时，您与伴侣的关系状态是
稳定
不稳定
已分手
其他
12. 既往流产次数
无
1次
2次
3次及以上
13. 当今社会，您认为未婚女性人工流产的主流态度是什么？
非常包容
比较包容
中立
比较歧视
非常歧视
14. 您认为以下哪些情况选择人工流产是可以接受的
因强奸致孕
胎儿有严重健康问题
怀孕危及产妇健康
未婚
经济困难
任何情况下都不可以接受
任何情况下都可以接受
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