企业家保本行动报名表

您好！为确保《企业家保本行动》能为您提供精准支持，诚邀您参与本次线上报名调研。问卷将了解您的参与意向与核心需求，相关信息仅用于活动筹备与个性化方案智定，您的个人信息将被严格保密。
请您根据实际情况填写，问卷时长约3分钟，提交后，我们将通过您预留的联系方式，及时发送活动安排、参与细则及专属权益。

期待与您携手，共赴健康之约，共谋破局之道！
您的姓名：
您的性别：
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体重（kg）
目标减重（kg）
渠道来源
是否有高血压病、糖尿病等慢性疾病
是否有药物/食物过敏史：
当前是否正在服药：
其他补充：
（疾病史）
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