入院健康评估

亲爱的患者朋友：
您好，为了解您的健康情况，以便更好的指导您的治疗与康复，特此设计这份问卷调查，请您确认每一项问题后，选择最合适的答案，谢谢您的配合，祝您早日康复！


您的姓名？
您的性别？
您的年龄？（岁）
您的身高？（cm）
您的体重？(kg）
问卷一 VAS疼痛评分 说明:0分为无痛；1-3分为轻度疼痛，不影响工作生活；4-6分中度疼痛，影响工作，不影响生活；7-10分重度疼痛，疼痛剧烈，完全影响工作生活。
一.腰背部（腹部平对的位置）
     0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
二、腿部
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
问卷二 说明:这部分有12个问题，这项调查询问你对自己健康的看法。本调查跟踪你的健康状况，以及你在日常活动中的表现，请用回答每一个问题。如果你不确定如何回答，按照直觉给出你能给出的最好答案。
一, 总体而言，你认为你现在的健康状况是:
二, 中等强度的活动，例如搬桌子，打扫卫生（扫地并收集垃圾），打保龄球或者太极拳等同运动幅度的活动时，是否觉得因为身体状态而受限?
三, 爬楼梯上几层楼有限制?
四, 在过去 4 周中，由于身体健康问题，您在工作或日常活动中是否有以下情况？工作或其他日常活动完成的时间比平时短？
五, 在过去 4 周中，由于身体健康问题，您在工作或日常活动中是否有以下情况？不能完成您想做的事情
六, 在过去 4 周中，由于情绪问题（如感到沮丧或焦虑），您在工作或其他日常活动中是否有以下情况？工作或其他日常活动完成的时间比平时短？
七, 在过去 4 周中，由于情绪问题（如感到沮丧或焦虑），您在工作或其他日常活动中是否有以下情况？ 不能像平常那样仔细工作
八, 在过去4周内，你觉得身体上的疼痛对你的日常工作（学习、上班或者家务）有多大影响?
九, 在过去的4周内（所经历的事情），你有多少时间感到心平气和?
十, 在过去的4周内，你有多少时间感到精力充沛?
十一, 在过去的4周内，你有多少时间觉得心情不好，闷闷不乐或者沮丧?
十二, 在过去4周内，你有多少时间由于你的身体健康或者情绪问题而妨碍你的社交活动（探亲、交友等）?
问卷三 Oswestry功能丧失指数ODI 指导语:这个问卷专门设计帮助医务人员了解您的腰痛（或腿痛）对日常生活的影响。请根据最近一周情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案。
1.疼痛的程度（腰背痛或腿痛）
2.日常生活自理能力（洗漱、穿脱衣服等活动）
3.提物
4.行走
5.坐
6.站立
7.睡眠
8.性生活
9．社会活动
10.旅行
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