ASD基因检测个人信息采集

为了更准确解读报告，请如实填写，个人信息会保密。
1. 编号
2. 患儿姓名
3. 孩子的性别：
4. 孩子的出生年月日（比如，2025.05.12）
5. 联系人姓名（患儿爸爸或妈妈）
6. 联系电话
7. 您和孩子的关系？
8. 采血日期
9. 填写表格日期
10. 主要居住地址（具体到小区）
11. 孩子的妈妈是否有过长期不与孩子生活在一起？（6个月及以上）
12. 孩子的爸爸是否有过长期（6个月及以上）不与孩子生活在一起？
13. 父亲的最高学历
14. 母亲的最高学历
15. 去年家庭总收入约为（人民币）
16. 目前您感觉您的经济状况
17. 此胎是
18. 您的孩子在家排行第几？（如果是双胞胎或者多胞胎，请填写双胞胎中的排行）
19. 母亲怀此胎时，母亲的年龄是？
20. 母亲怀此胎时，父亲的年龄是？
21. 母亲怀此胎前，母亲的身高（cm）
22. 母亲怀此胎前，母亲的体重（kg）
23. 孩子直系亲属（父母，兄弟姐妹）是否被医生诊断过精神类疾病（包括孤独症，多动症，抑郁症，双向情感障碍，精神分裂症等疾病）？
24. 如果孩子直系亲属诊断过精神类疾病，诊断过哪种精神类疾病？
25. 此胎是否为自然受孕
26. 此胎分娩时母亲年龄？
27. 此胎怀孕时母亲是否被医生诊断下列妊娠并发症（妊娠糖尿病，妊娠高血压，子痫前期，子痫，妊娠期甲状腺功能减退/其他）
28. 母亲在孕期是否吸烟或暴露于二手烟
29. 母亲在孕期是否饮酒？
30. 您的孩子出生时比预产期早或晚几周
31. 您的孩子出生时体重多少克？（精确到100克即可）
32. 母孕期是否补充多元维生素
33. 您的孩子最近一次（3个月内），身高（cm）
34. 您的孩子最近一次测量（3个月内），体重（kg）
35. 您的孩子从出生到现在就诊有无重大疾病病史
更多问卷 复制此问卷