高血压患者饮食依从性问卷
尊敬的参与者：感谢您参与本次调查！本问卷旨在
了解高血压患者的生活方式及健康需求，为改善慢
性病管理提供参考。您的回答将严格保密，仅用于
统计分析。填写要求：1、请根据实际情况在合适
选项打”√“或横线填写。2、若无特殊说明，均为单
选题。隐私保护：*匿名填写，数据仅用于研究，不泄露任何个人信息
一、基本信息
1. 性别:
A. 男
B. 女
2.年龄:
A. 40 - 49岁
B. 50 - 59岁
C. 60 - 69岁
D. 70岁及以上
3.文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专
E. 本科及以上
4.您每月的收入是多少？
3000元以下
3000-5000元
5001-8000元
8001元以上
5. 高血压病程:
A. 1年以内
B. 1 - 3年
C. 4 - 6年
D. 7年及以上
6.居住情况:
A. 独居
B. 和家人一起居住
7.有无高血压家族史:
A. 有
B. 无
8.BMI指数:
A. <18.5
B. 18.5 - 23.9
C. 24 - 27.9
D. >28
二、饮食知识认知
1. 您是否了解高血压患者的饮食原则?
A. 是
B. 否
2. 您认为高血压患者饮食中应限制的营养素包括
A. 盐
B. 脂肪
C. 糖
D. 钾
E. 钙
F. 不清楚
3. 您是否知道高血压患者适宜多吃的食物类型:
A. 蔬菜
B. 水果
C. 全谷物
D. 低脂奶制品
E. 不清楚
三、日常饮食行为
1. 您在烹饪时会使用控盐勺吗?
A. 总是会
B. 经常会
C. 偶尔会
D. 从不
2. 您是否关注食品包装上的营养成分表，特别是盐、脂肪和糖分含量?
A. 每次都会
B. 大部分时间会
C. 偶尔会
D. 从不
3. 您每天食用油的使用量大概是:
A. 少于25克
B. 25 - 30克
C. 30 - 40克
D. 40克以上
4. 您日常主食中粗粮（如玉米、燕麦、红薯等）的占比大概是:
A. 0 - 20%
B. 20% - 50%
C. 50% - 80%
D. 80% - 100%
5. 您每天蔬菜的摄入量大约为:
A. 少于200克
B. 200 - 350克
C. 350 - 500克
D. 500克以上
6. 您每天水果的摄入量大约为:
A. 少于100克
B. 100 - 200克
C. 200 - 350克
D. 350克以上
7. 您每周吃油炸食品的次数是:
A. 从不
B. 1 - 2次
C. 3 - 4次
D. 5次及以上
8. 您每周喝含糖饮料的次数是:
A. 从不
B. 1 - 2次
C. 3 - 4次
D. 5次及以上
四、饮食行为影响因素
1. 您在遵循高血压饮食原则时，遇到的主要困难是:
A. 口味不习惯，难以坚持
B. 家人饮食习惯不同，影响自己
C. 外出就餐时，难以选择合适食物
D. 不清楚具体的饮食要求
E. 工作忙，没时间准备健康饮食
F. 其他
2. 您的家人对您遵循高血压饮食原则的态度是:
A. 非常支持，会配合我一起调整饮食
B. 比较支持，会在一定程度上照顾我的饮食需求
C. 一般，不太关注我的饮食
D. 不支持，认为没有必要
五、饮食依从性自我评估
1. 您觉得自己对高血压饮食原则的依从性如何?
A. 非常好，能严格按照饮食原则执行
B. 较好，基本能遵循饮食原则，偶尔会有偏差
C. 一般，知道饮食原则，但经常难以做到
D. 较差，很难按照饮食原则调整饮食
2. 您认为饮食对控制高血压病情的重要性如何?
A. 非常重要，对病情控制有很大影响
B. 比较重要，能起到一定辅助作用
C. 一般，不太清楚饮食与病情的关系
D. 不重要，觉得饮食对病情影响不大
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