4.我认为我的朋友比别人少。
5.我感觉自己与他人隔绝。
6.我想要独处。
7.我感觉被同学们排斥。
8.当我感到孤独时，我会觉得无聊。
9.我希望更好地融入班级群体。
10.当我独自一人时，我感觉不好。
11.我觉得被父母忽视了。
12.当我感到寂寞时，我会去找一些朋友见面。
13.我在寻找一个可以独处的时刻。
14.当我感到无聊时，我会不开心。
15.对我来说，交朋友很难。
16.我在父母那里找到安慰。
17.我害怕别人不让我加入。
18.我觉得和父母交谈很困难。
19.当我感到孤独时，我想要独处来思考。
20.当我感到孤独时，我不知道该做什么。
21.当我和某人发生争执时，我想要独处来思考。
22.要真正享受美好时光，我必须和朋友们在一起。
23.我在学校感到孤单。
24.当我感到孤独时，时间过得很慢，没有任何活动看起来有吸引力。
25.我和父母相处得很好。
26.当我独自一人时，我会安静下来。
27.我认为没有一个朋友可以让我倾诉一切。
28.为了在没有喧嚣的情况下思考问题，我想要独处。
29.当我独自一人时，我希望周围有其他人。
30.我的父母愿意倾听我或帮助我。
31.当我有一次独自在家时，我感到高兴，因为我可以安静地思考。
32.当我感到无聊时，我会去找朋友。
33.我感觉被朋友们抛弃了。
34.当我不得不独自做事时，我感到不开心。
35.我感觉被朋友们忽视了。
36.我想要独处去做一些事情。
37.我感觉自己和父母是一体的。
38.我的父母和我有共同的兴趣。
39.当我感到孤独时，我会主动去见其他人。
40.我远离他人，因为他们的噪音打扰了我。
41.我感到难过，因为没有人愿意加入我。
42.当我感到无聊时，我会感到寂寞。
43.我的父母对我表现出真正的兴趣。
45.我怀疑我的父母是否真的爱我。
46.在家里，我在寻找独处的时刻，这样我可以自己做些事情。
47.我感到悲伤，因为我没有朋友。
48.在家里，我感到自在。
2. 过去1个月你每晚通常要多长时间才能入睡？
3. 过去1个月你通常每天早上___点___分起床（请按24小时制填写）
4. 过去1个月你每晚实际睡眠的时间有多少？（不等于躺在床上的时间）。
(1) 不能在 30 min 内入睡
(2) 在晚上睡眠中醒来或早醒
(3) 晚上起床去上厕所
(4) 呼吸不畅
(5) 咳嗽或打呼
(6) 感到寒冷
(7) 感到太热
(8) 做噩梦
(9) 疼痛不适
(10) 其它影响睡眠的事情，如有，请说明：
6. 你对过去1个月睡眠质量的总体评价
7. 近1个月，您用药物催眠的情况：
1. 烦躁的，不能坐定
2. 情绪低落，不快乐
3. 爱幻想（太多白日梦）
4. 拒绝分享
5. 不理解（不明白）别人的感受
6. 没有动力、兴趣或目标
7. 难以集中注意力
8. 和其他学生起争执
9. 缺乏自信
10. 把自己的麻烦归咎于他人
11. 兴趣减退
12. 不遵守规则
13. 太爱动，不停活动
14. 取笑别人
15. 有很多担忧，忧虑很多
16. 拿取不属于自己的东西
17. 容易分心
1. 我想一整天都玩游戏。
2. 我玩游戏的时间越来越多。
3. 我通过玩游戏来忘记现实生活。
4. 有人尝试阻止我玩游戏，但是不成功。
5. 无法玩游戏的时候，我感觉非常糟糕。
6. 因为玩游戏，我与身边的人（比如家人、朋友）起过冲突。
7. 我会疏忽其他重要的活动（比如上学、工作、运动）来玩游戏。
1. 在过去的12个月里，你有没有认真想过要自杀？
2. 在过去的12个月里，你有没有计划过如何自杀？
3. 在过去的12个月里，你有没有实际上尝试过自杀？
1. 在过去的12个月里，你是否曾经有过故意伤害自己但并不想死的想法？（例如，割伤、抓伤或烧伤）
2. 在过去的12个月里，你是否曾经故意伤害过自己，但并非想寻死？
1.爸爸 / 妈妈对我们要求严格
2.爸爸 / 妈妈为我们所做的事感到骄傲
3.爸爸 / 妈妈喜欢和我们一起做事情
4.爸爸 / 妈妈会理解我们的想法和感受
5.当我们犯错误时，爸爸 / 妈妈会惩罚我们
6.爸爸 / 妈妈对我们喜欢做的事情感兴趣
7.爸爸 / 妈妈会因为其他家庭成员的行为而责怪我们
8.爸爸 / 妈妈倾向于偏爱我们中的一个
9.爸爸 / 妈妈会管教我们，如惩罚或责骂
10.爸爸 / 妈妈会给予我们特权，如去朋友家、熬夜或晚归？
11.爸爸 / 妈妈会让我们做家务
12.父母会给我们零花钱
13.父母会花时间陪伴我们
1.爸爸 / 妈妈会对你或兄弟姐妹一方更加严格
2.爸爸 / 妈妈更为你或兄弟姐妹一方所做的事感到骄傲
3.爸爸 / 妈妈会更加喜欢和你或兄弟姐妹一方一起做事情
4.爸爸 / 妈妈会更多理解你或兄弟姐妹一方的想法和感受
5.当我们犯错误时，爸爸 / 妈妈会更多惩罚你或兄弟姐妹一方
6.爸爸 / 妈妈对你或兄弟姐妹一方喜欢做的事而感到更多兴趣
7.爸爸 / 妈妈会因为其他家庭成员的行为而更多责怪你或兄弟姐妹一方
8.爸爸 / 妈妈更加偏爱你或兄弟姐妹一方
9.爸爸 / 妈妈会更多管教（如惩罚或责骂）你或兄弟姐妹一方
10.爸爸 / 妈妈会给予你或兄弟姐妹一方更多特权（如去朋友家、熬夜或晚归）？
11.爸爸 / 妈妈让你或兄弟姐妹一方做更多家务
12.爸爸 / 妈妈给你或兄弟姐妹一方更多零花钱
13.爸爸 / 妈妈花更多时间陪伴你或兄弟姐妹一方
1.父母对我寄予更大的期望
2. 父母想让我做得更好
3. 父母希望我能向我的兄弟姐妹学习
4. 父母希望我能意识到自己的缺点
5 .父母觉得我很糟糕
6. 父母不喜欢我
7. 父母对我失去信心
8. 在父母心目中，我就是个失败者
1. 活跃的
2.充满热情的
3. 快乐的
4. 兴高采烈的
5. 兴奋的
6. 自豪的
7. 欣喜的
8. 精神充沛的
9. 感激的
10.羞愧的
11.难过的
12.害怕的
13.紧张的
14.惊恐的
15.内疚的
16.易怒的
17.战战兢兢的
18.恼怒的
1.会倾听兄弟/姐妹说话
2.接受兄弟/姐妹对活动的建议
3.在和兄弟/姐妹的活动中轮流参与
4.和兄弟/姐妹有冲突时，能够让步
5.会和兄弟/姐妹合作
6.告兄弟/姐妹的状
7.会嫉妒兄弟/姐妹
8.喜欢打听兄弟/姐妹的事情，对他们的一举一动都想知道。
9.占兄弟/姐妹的便宜
10.出了问题就责怪兄弟/姐妹
11.喜欢和兄弟/姐妹竞争
12.对兄弟/姐妹心里有不满
1.当我想感受一些积极的情绪（如快乐或高兴）时，我会改变自己思考问题的角度。
2.我不会表露自己的情绪。
3.当我想少感受一些消极的情绪 (如悲伤或愤怒) 时，我会改变自己思考问题的角度。
4.当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
5.在面对压力情境时, 我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
6.我控制自己情绪的方式是不表达它们。
7.当我想多感受一些积极的情绪时,我会改变自己对情境的考虑方式。
8.我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
9.当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们。
10.当我想少感受一些消极的情绪时, 我会改变自己对情境的考虑方式。
1. 花时间在家里陪父母。
2. 陪父母一起过节假日
3. 在父母需要的时候帮他们做家务
4. 尊敬父母
5. 服从父母
6. 让父母高兴
7. 在父母年老的时候，照顾他们
8. 在父母年老的时候，从经济上帮助他们
9. 在父母年老的时候，和他们保持联系
1、我母亲尊重我的感受。
2、我认为母亲很称职。
3、母亲能够接受我目前的一切
4、遇到重要的事情，我喜欢征求母亲的意见。
5、我心烦的时候，母亲总能察觉到。
6、跟母亲讨论我遇到的问题会让我觉得很丢脸或自己很笨。
7、我很容易对母亲不耐烦。
8、对于我所烦恼的事情，其实母亲知道的很少。
9、一起讨论问题时，母亲会考虑我的意见。
10、母亲信任我的判断能力。
11、母亲帮助我更好地认识自己。
12、我会把自己的问题和烦恼告诉母亲。
13、我生母亲的气。
14、母亲鼓励我说出自己的困难。
15、母亲理解我。
16、我生气的时候，母亲总是试图表示理解。
17、我信任我的母亲。
18、母亲不了解我近来的状况。
19、当我想倾诉的时候，我会求助母亲。
20、如果母亲知道有事情困扰着我，他会来问我。
1. 认真倾听我说出自己的感受
2. 表达对我处境的理解或共情
3. 会安慰我，让我觉得被理解和关心。
4. 帮助我看到事情的积极一面
5. 告诉我，这情绪可以理解，并会过去
6. 和我一起讨论解决办法
7. 帮助我换个角度看问题，让我觉得其实没那么糟
8. 讲笑话逗我笑
9. 做一些滑稽动作让我开心
10. 模仿搞笑角色分散我注意力
11. 通过装傻和搞笑来逗我开心
12. 指出我做得不对，让我更难过
13. 会说“你每次都这样”，让我感到被责怪或被否
14. 批评我情绪反应不当
15. 说我总这样让我感到被责怪
16. 会说我很荒唐或很蠢来否定我。
17. 会说我太敏感，没必要这样。
18. 对我很冷漠
19. 明显表现出不耐烦
20. 说我小题大做
21. 会觉得我很烦，不想听我说。
22. 会在我情绪不好时说“谁喜欢你这样”。
23. 会把我在难过时说的话告诉别人
24. 会和别人一起背后说我，说我很烦、很矫情。
25. 会一遍遍跟我讨论最坏的可能，让我越来越担心
26. 会反复说“这事可能真的挺严重”，让我很紧张
27.会一直问“你是不是特别难受”，让我越说越伤心
到目前为止，你的搬家次数是___次
你最近一次考试中，各科平均成绩处于哪个分数段（总分为100分）