尼平消化不良指数简表（SF-NDI）

填写说明：请回想您在过去24小时内的胃部或上腹部症状情况。针对每一个问题，请在0到10之间选择一个最符合您感觉的数字。

· 0 = 完全没有这种症状

· 10 = 您能想象到的最严重程度

您的姓名：

填写该问卷的时间

治疗开始前（第0周）治疗第2周（第2周）治疗第4周（第4周）治疗结束后2周（第6周）治疗结束后4周（第8周）

医院名称

请选择

1.我的胃部症状让我感到紧张或焦虑。

完全没有

1

2

3

4

5

非常严重

2.我对胃部问题感到担忧。

完全没有

1

2

3

4

5

非常严重

3.我的胃部问题影响了我的日常活动。

完全没有

1

2

3

4

5

非常严重

4.我因为胃部问题避免进行某些活动。

完全没有

1

2

3

4

5

非常严重

5.我的胃部问题影响了我对饮食的享受。

完全没有

1

2

3

4

5

非常严重

6.我因为胃部症状吃饭困难。

完全没有

1

2

3

4

5

非常严重

7.我觉得对胃部问题控制有限。

完全没有

1

2

3

4

5

非常严重

8.我觉得对自己的胃部状况了解不足。

完全没有

1

2

3

4

5

非常严重

9.我的胃部问题影响了工作或学习能力。

完全没有

1

2

3

4

5

非常严重

10.我因胃部症状缺勤或错过学习。

完全没有

1

2

3

4

5

非常严重

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