儿童自我意识与社交能力\n促进项目B

(由家长填写) 


亲爱的家长，您好！

      依托国家科技部和国家自然科学基金支持，国家儿童医学中心-上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心开展“儿童自我意识与社交能力促进项目”，将免费为您的孩子提供权威的神经发育综合评估，建立健康成长档案，并通过养育指导、干预治疗和随访监测，促进儿童功能康复和生活质量。我们还将为参与的家长推荐优质的医疗、康复和教育资源，全方位促进孩子的身心健康和最佳发展。

      本项目评估内容有儿童的社交能力、情绪行为表现、自我意识、睡眠健康和胃肠道健康以及家长的养育压力和情绪健康。我们将为您提供详细的反馈报告。


参加该项目获益：

（1）免费参加：该研究涉及的所有项目均不收取您任何费用；但如研究期间发现问题，您认为有必要进一步就诊，相关费用则由您自行承担。

（2）评估报告：相关测评结果或报告将以电子版或纸质版的形式反馈给您，并提供需要的报告解读和咨询。

（3）门诊绿色通道：为您的孩子提供所属医院专家门诊绿色通道，需要就诊其他医疗机构的，为您提供力所能及的推荐和帮助。

（4）康复教育资源推荐：根据您的需要，提供自闭症康复和特殊教育方面的咨询，以及力所能及的推荐。

（5）随访预约制：您的孩子每次访视都将实行预约制，由专人对您的孩子进行各项评估，以及干预指导。

（6）项目补贴：参加该研究，您不会收到任何报酬。但是，参加该研究来医院访视期间，可获得规定交通补贴或小礼物。

      本研究通过了上海儿童医学中心伦理委员会批准，该研究坚持自愿参与原则，您和您的孩子可以随时终止或退出项目研究。本研究应用的测评工具和干预方法，均在临床和科研中广泛使用，不会对人体产生任何不良影响。此外，调查获得的所有信息资料仅作为研究用途，研究记录除被本研究团队、伦理委员会查阅以外，将严格保密，不会有任何泄露。本研究不会对您和孩子带来任何不良影响。


填写问卷时注意以下几点：

1. 请按实际情形认真、完整填写，以便我们能够对孩子做出准确、全面评估，提供个体化干预建议；

2. 请与孩子生活在一起、较了解孩子情况的家长填写，对每个问题无需过多考虑，回答也无对错之分，按实际情形填写即可；

3. 请按照指导语填写，选择题如非特殊注明，均为单选，切勿多选或漏选；

4. 如您对问卷涉及的一些信息不太确定，请选填您觉得最符合或最可能的情形，切勿漏答；

5. 填写问卷大约需要20-30分钟，请安排好充足时间以及不受干扰的环境进行填写；

6. 问卷填写过程中有任何疑问，请联系我们。



项目负责人：
王广海 博士 

心理治疗师  研究员  博士生导师

上海儿童医学中心发育行为儿科

上海市浦东新区东方路1678号

办公电话：021-38626161转88548
项目组手机/微信：18918392157

Email：wang-guanghai@163.com

 

1. 入组编号：
2. 儿童姓名：
3. 填表人员与儿童的关系
六、儿童睡眠健康
睡眠是影响儿童身心健康的重要因素，与儿童的认知发展、情绪行为和社交功能密切相关，因此，关注孩子的睡眠健康尤为重要。
下面是一些关于您孩子的睡眠安排问题，请根据最近一周来的实际情形进行填写或选择最符合的回答。如果最近一周您家有特殊情况（如孩子因耳朵有炎症\感冒而睡不好觉或家里的电视机坏了等），就请根据平时正常情况下一周的情形来回答。
1.合睡情况
4. 孩子与家长合睡情况：
2.儿童作息规律


请填写儿童最近一周在学习日（周一至周五）和休息日（周六至周天）的作息时间：



就寝/上床时间：指儿童上床准备开始睡觉的时间。   

睡着时间：指上床后儿童实际入睡的时间。

醒来时间：指儿童睡醒的时间，不一定起床。           

起床时间：指儿童睡醒后起床的时间。



所有涉及时间的问题，请填写24小时制，如晚上10:10应记为22:10。

5. 2.1.1 您孩子在学习日，每晚就寝/上床的时间一般在[24小时制]：___：___



6. 2.1.2 您孩子在休息日，每晚就寝/上床的时间一般在[24小时制]：___：___
7. 2.2.1 您孩子在学习日，晚上睡着的时间一般在[24小时制]：___：___
8. 2.2.2 您孩子在休息日，晚上睡着的时间一般在[24小时制]：___：___
9. 2.3.1 您孩子在学习日，早晨醒来的时间一般在[24小时制]：___：___
10. 2.3.2 您孩子在休息日，早晨醒来的时间一般在[24小时制]：___：___
11. 2.4.1 您孩子在学习日，早晨起床的时间一般在[24小时制]：___：___
12. 2.4.2 您孩子在休息日，早晨起床的时间一般在[24小时制]：___：___
13. 2.5.1 您孩子在学习日，夜间醒来总共持续时间一般有：___小时___分钟
14. 2.5.2 您孩子在休息日，夜间醒来总共持续时间一般有：___小时___分钟
15. 2.6.1 您孩子在学习日，白天睡眠的总时间一般有：___小时___分钟
16. 2.6.2 您孩子在休息日，白天睡眠的总时间一般有：___小时___分钟
3.儿童睡眠习惯
17. 以下是关于您孩子睡眠习惯以及可能睡眠困难的问题，请根据孩子最近一周来的实际情形选出最符合的一项回答。如果过去一周有某些特殊情况（如孩子因为耳部感染而无法安睡，或电视机坏了），那么请根据最近情况正常的一周回答。
  • 少/无（0~1次/周）
  • 有时（2~4次/周）
  • 经常（5~7次/周）
1. 孩子晚上在同一时间上床
2. 孩子上床后在20分钟内入睡
3. 孩子在自己的床上自行入睡
4. 孩子要在父母、(外)祖父母或兄弟姐妹的床上才能入睡
5. 孩子要有父母在房间内才能入睡
6. 孩子临睡前不安静（如哭叫、拒绝在床上等）
7. 孩子害怕在黑暗中睡觉
8. 孩子害怕自己单独一人睡觉
9. 孩子睡得太少
10. 孩子睡眠适量（不多不少）
11. 孩子每天睡差不多相等时间的觉
12. 孩子夜里尿床
13. 孩子说梦话
14. 孩子睡眠中不安静和动得太多
15. 孩子有梦游症（睡梦中起来活动）
16. 孩子夜里钻到其他人[如父母]的床上
17. 孩子睡眠中磨牙（牙科医生会发现）
18. 孩子大声打呼噜
19. 孩子睡眠中有时看起来呼吸暂停
20. 孩子睡眠中用力用鼻子呼吸和/或气喘
21. 孩子在新环境里（如到亲友家、外出度假等）睡不好觉
22. 孩子尖叫着从睡眠中醒来，伴有出汗且不易受安慰
23. 孩子被恶梦醒
24. 孩子夜间醒来1次
25. 孩子夜间醒来超过1次
26. 孩子早晨自己醒来
27. 孩子醒来时情绪不佳
28. 孩子靠大人或兄弟姐妹叫醒
29. 孩子早晨不愿意离开床铺
30. 孩子早晨需较长时间才能彻底清醒
31. 孩子白天看起来很疲惫
18. 在过去一周中，孩子在如下情形时是否非常瞌睡或容易入睡
  • 不困
  • 非常困
  • 会睡着
32. 看电视
33. 坐车
4.家庭睡眠习惯
19. 请填选过去一个月内下面每一项发生的频率。每一项都要回答，请选择最符合孩子睡眠情况的一个数字。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 孩子白天进行锻炼
2. 孩子白天至少小睡1小时
3. 孩子的卧室在白天用作惩罚（暂停）的地方
4. 孩子的卧室在白天是个玩耍的地方
5. 孩子早上在同一时间醒来
6. 孩子睡前1小时进行放松的活动
7. 孩子下午5点后，摄入含咖啡因的饮料或食物（如巧克力和苏打水等）
8. 孩子睡前1小时进行兴奋或刺激性的活动（如疯玩、电子游戏、剧烈运动）
9. 孩子穿特定面料或质地的衣服会睡得更好
10. 孩子用特定的床单或毯子会睡得更好
11. 孩子夜间在特定温度下（暖和或凉爽）会睡得更好
12. 孩子就寝时卧室里比较暗或只有微弱的光线
13. 孩子就寝时卧室里比较安静
14. 孩子每天都在同一时间上床睡觉
15. 孩子有规律的睡前程序，持续15-30分钟
16. 孩子与最喜爱的安抚物一起睡觉
17. 孩子睡着前我都待在房间陪他/她
18. 孩子盖好被子后，我会在他/她睡着前进行察看
19. 孩子入睡时需要看电视、录像或DVD
20. 孩子入睡时需要听音乐
21. 孩子夜间如果醒来，我与他/她的互动尽量简短。
22. 孩子如果夜间起床，我放他/她回自己床上。
七、家长养育压力

照养者的心理健康对照养者自身、教养质量等有重要影响，而育儿压力是照养者心理健康的重要影响因素，因此，养育压力与孩子的积极情绪和健康成长密切相关。
20. 这份量表旨在了解您所感受到的压力的情形，请您详细读每一个题目，想一想题目中所叙述的情形与您或您的孩子是否相符合，本问卷中所有问题都没有一定的对与错，请依照您看到题目后的第一反应，选择最适合您本人情况的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
1. 我常常觉得自己无法把事情处理的很好。
2. 为了满足这个孩子的需求，我牺牲了许多自己的生活，那是我没想到的。
3. 有了这个孩子后，我觉得自己被为人父母的责任绑住了。
4. 自从有了这个孩子，我不能再尝试些新鲜不同的事。
5. 自从有了这个孩子后，我几乎都不能做我喜欢做的事。
6. 我为自己买衣服后，会感到后悔或不快乐。
7. 我的生活中有太多令我烦恼的事情。
8. 我没想到这个孩子的出生使我们夫妻出现这么多问题。
9. 我感到孤单没有朋友。
10. 当我参加聚会时，我通常不会玩的很愉快。
11. 我现在巳经不像从前那样喜欢与人交往。
12. 我不像过去那样欣赏事物，享受生活的乐趣。
13. 我这个孩子很少做出让我觉得很高兴的事。
14. 大部分的时候我觉得这个孩子不喜欢我，而且不想亲近我。
15. 我这个孩子对我微笑的次数比我期望的少很多。
16. 当我为这个孩子付出心力时，我觉得我的努力是白费心思。
17. 玩耍时，我这个孩子很少笑得很开心。
18. 我这个孩子的学习速度似乎比一般的小孩慢。
19. 我这个孩子似乎不像其他小孩一样喜欢笑。
20. 我这个孩子能做的事情没有我期望中的多。
21. 我这个孩子通常要花很长的时间才能适应新事物。
22. 我因为不能和这个孩子培养更亲密、更温暖的感情而烦恼。
23. 有时候我这个孩子会故意做一些令我很生气的事情。
24. 我这个孩子似乎比其他小孩还要爱哭、爱闹。
25. 我这个孩子睡醒时，情绪通常不好。
26. 我觉得我这个孩子很情绪化，而且常常不高兴。
27. 我这个孩子会做出一些令我很困扰的事。
28. 我这个孩子对于他不喜欢的事情会有强烈的反应。
29. 我这个孩子很容易为了小事就不高兴。
30. 我这个孩子睡觉或吃东西的时间不固定，要养成固定的作息比我预期的困难多了。
31. 我这个孩子的有些行为的确令我很烦恼。
32. 我这个孩子的问题比我预料中还要多。
33. 我这个孩子对父母的要求比一般的小孩多。
21. 我觉得我是一位
  • 非常不称职的父母
  • 有一点不称职的父母
  • 和一般父母一样的父母
  • 比一般父母还要好一点的父母
  • 非常称职的父母
请根据自己的情况勾选一个答案
22. 要我这个孩子去做一些事或停止某些事
  • 比我预料中困难很多
  • 比我预料中困难一些
  • 和我预料中一样困难
  • 我预料中还要容易一些
  • 比我预料中还要容易很多
请根据自己的情况勾选一个答案
23. 请仔细回想并计算一下，您这个孩子有多少行为令您感到烦恼（例如：不听话、太好动、爱哭、干扰别人、打架、体弱多病、偏食……等等）
  • 1-3件
  • 4-5件
  • 6-7件
  • 8-9件
  • 10件或以上
请选择出恰当的数量
八、家长睡眠健康

指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您实际情况的答案。所有涉及时间的问题，请填写24小时制，如晚上10点10分，则记为22点10分。
24. 1.近一个月，晚上上床睡觉时间通常是[24小时制]：___：___
25. 2.近一个月，从上床到入睡通常需要多长时间：___小时___分钟
26. 3.近一个月，通常早晨起床时间为[24小时制]：___：___
27. 4.近一个月，每夜通常实际睡眠时间（不等于卧床时间）为：___小时___分钟
28. 5. 近一个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
29. 6. 近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
30. 7. 近一个月，您用药物催眠的情况
31. 8. 近一个月，您常感到困倦吗？
32. 9. 近一个月，您做事情的精力不足吗？
九、家长情绪健康
33. 请在下面五个句子的每个句子（表述）中标出在过去两周里您最接近的感觉状态。
  • 从未有过
  • 有时候
  • 少于一半的时间
  • 超过一半的时间
  • 大部分时间
  • 所有时间
1. 我感觉快乐，心情舒畅
2. 我感觉宁静和放松
3. 我感觉充满活力，精力充沛
4. 我睡醒时感到清新，得到足够休息
5. 我每天的生活充满了有趣的事情
34. 过去两周里，您经常受到以下问题的困扰吗？请用勾选符合您的答案
  • 从来没有
  • 有几天
  • 刚超过一半天数
  • 接近每天
1. 感觉心神不安、焦虑或高度紧张
2. 不能停止或控制担忧
3. 做事提不起劲或没有兴趣
4.感到心情低落、沮丧或绝望
感谢您的参与！
让我们一起为孩子的健康成长努力！

我们近期会联系您（办公电话：021-38626161转88548；项目组手机/微信：18918392157；邮件：wang-guanghai@163.com），以反馈测评结果或进行随访。
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