石家庄城市经济职业学院献血意愿调查问卷
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 学院
4. 年级
23级
24级
25级
5. 专业班级
6. 您的健康情况
良好(无慢性病史、近期无感冒发烧)
一般(偶有不适)
较差(有慢性病史或频繁生病)
7. 对无偿献血的整体态度
非常支持(认为是社会责任，积极参与)
比较支持(认可意义，但暂未参与)
中立(不反对也不主动)
不太支持(担心影响健康)
完全反对(认为无意义或有风险)
8. 是否愿意参与本次无偿献血活动
是
否
9. 联系电话
10. 辅导员
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