北海市残障儿童心理健康评估问卷调查表(2025)

档案编号
调查对象基本信息（请选择对应选项）

1.孩子的年龄
2.孩子的性别
3.所属区域
4.残疾类型
5.残疾程度
一、情绪状态评估
1.孩子是否经常出现烦躁、易怒、哭闹等情绪?
2.孩子是否对以往喜欢的活动（如玩具、游戏）失去兴趣?
3.孩子是否容易感到害怕、紧张，比如怕陌生人、怕独处、怕噪音等?
4.孩子是否经常表现出低落、沮丧，不愿与人交流?
5.孩子是否会因小事过度焦虑（如担心家人离开）?
二、行为表现评估
1.孩子是否存在攻击行为（如打人、咬人、摔东西、骂人）?
2.孩子是否存在刻板行为（如反复拍手、摇晃身体、重复说一句话）?
3.孩子是否存在退缩行为（如躲在角落、不愿参与集体活动）?
4.孩子是否有自伤行为（如咬自己、抓自己、撞墙）?
5.孩子是否出现注意力不集中、多动（如坐不住、频繁走神）?
三、社交适应评估
1.孩子是否愿意与同龄人交往（如一起玩游戏、分享玩具）?
2.孩子是否能理解他人的简单情绪（如看出别人高兴、生气、难过）?
3.孩子是否能与照顾者（如父母）建立亲密关系（如主动拥抱、分享食物、心事）?
4.孩子是否能遵守简单的规则（如排队、轮流玩玩具）?
5.孩子在学校 / 康复机构是否会被同伴孤立、欺负?
四、自我认知评估
1.孩子是否经常说“我不行”“我不好”等否定自己的话?
2.孩子是否会因自身残疾而感到自卑（如不愿让人看到自己的残疾部位）?
3.孩子是否对自己的能力有信心（如认为自己能做好简单的事）?
4.孩子是否能接受自己的残疾状况?
五、家庭与环境评估
1.家庭氛围是否和谐（如父母很少吵架、家人互相关心）?
2.照顾者对孩子的态度是否耐心、包容?
3.孩子是否经常得到家人的鼓励和肯定?
4.社区 / 学校是否为孩子提供了必要的心理支持（如心理咨询、同伴互助）?
5.家庭是否因孩子的残疾而承受较大的经济压力?
六、其他补充
1.孩子是否有过重大创伤经历（如事故、亲人离世、虐待等）?
2.孩子是否正在接受心理治疗或药物干预?
3.孩子需重点关注的问题:
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