育龄备孕人群健康调查表（女）
您好！感谢您参与本次成都市卫健委研究课题《孕前中医体质干预对妊娠成功率及妊娠等待时间的影响》的健康调查。本问卷旨在了解您的基本健康状况、生育相关信息及中医体质特征，以便为您提供个性化的中西医结合孕前优生健康指导。问卷信息将严格保密，仅用于研究目的。感谢您的支持与配合！
1. 姓名
2. 配偶姓名
第一部分：个人信息及病史
3. 出生年月
4. 身高（cm）
5. 体重（kg）
6. 学历
研究生
大学
高中
初中
小学
其他
7. 职业
公务员
管理者
公司文员
专业技术人员
销售人员
服务人员
学生
农业劳动者
生产运输工人
无职业
退休
其他
8. 出生地
9. 长期居住地
10. 居住时间（年）
11. 手机号码
12. 微信号
一．生活习惯
13. 您是否有长期吸烟的习惯？
没有
偶尔吸烟
经常吸烟
14. 您是否有长期饮酒的习惯？
没有
偶尔饮酒
经常饮酒
几乎每天喝
15. 您是否长期处于高压、精神紧张的状态？
没有
偶尔
经常
一直
16. 您是否有睡眠不足与睡眠障碍的情况？
没有
偶尔
经常
一直
17. 您的饮食是否均衡（荤素搭配、摄入足够营养等）?
不均衡
基本均衡
很均衡
偏食
18. 您的饮食习惯如何？
饮食规律
饮食不规律
刻意节食
常暴饮暴食
常吃宵夜
不吃早餐
喜冷凉食
喜热食
喜高脂高热油炸烧烤
喜咖啡
喜浓茶
喜饮料
其他
19. 您是否有规律的运动习惯？
不运动
少量运动（每周1-3次）
大量运动（每周3次以上）
二、既往史家族史
20. 您是否患有经医生诊断的以下慢性疾病？
无
高血压
糖尿病
心脏病
血脂异常
颈椎病
腰椎间盘突出
慢性胃炎
慢性支气管炎
支气管哮喘
甲状腺功能异常
其他慢性疾病
21. 家族史（直系亲属）
无
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
高血脂
肥胖症
精神疾病
支气管哮喘
过敏疾病
肝脏病
胃溃疡
其他家族疾病
22. 近期明显不适症状
23. 目前服用药物情况
第二部分：女性生育健康评价
24. 您的年龄是多少？
20-25岁
26-30岁
31-35岁
36-40岁
40岁以上
25. 您怀孕过几次?
0次
1次
2次
3次
3次以上请填写具体次数
26. 您是否流产过？
没有
有，1次
有，2次
3次及以上
3次以上请填写具体次数
27. 您生育过几个孩子?
0个
1个
2个
3个
3个以上请填写具体数量
28. 您的初潮年龄是多少岁？
13岁以前
13-15岁
15-17岁
17-19岁
19岁以后
29. 您的月经周期是多少天？（月经周期是月经来潮的第一天到下次月经来潮的第一天之间的天数）
小于25天
25-35天
大于35天
隔月一行
隔3-5个月一行
半年一行
毫无规律
30. 末次月经时间
31. 您的月经经期是多少天？
1天即净
2-3天
4-5天
6-7天
8-10天
10天以上
毫无规律
32. 您的月经量正常吗？
较少（每次月经一包都用不完而且每片卫生巾上血量很少）
正常（平均一天换四五次，每个周期不超过两包）
较多（每次用三包卫生巾还不够而且每片卫生巾都是湿透的）
33. 您的月经颜色如何？
色淡红
色鲜红
色暗红
34. 您的月经夹有血块吗？
无
淡红色的血块
暗红色的血块
紫黑色的血块
35. 您月经期间有以下伴随症状吗？
少腹坠痛
腰酸或腰痛
乳房胀痛
胸胁胀痛
腹泻
以上均无
36. 您白带的量正常吗？
量多
量少
正常
37. 您白带的颜色正常吗？
正常
偏黄色
偏绿色
血色
白色豆腐渣样
38. 您白带的质地是什么样的，有异味吗？
质稀
质稠
无异味
有时候有一点味道
经常有异味
恶臭味
质地
异味情况
39. 您是否遭到某种妇科疾病的困扰？
从未有过
阴道炎症
宫颈炎
子宫肌瘤
卵巢囊肿
高泌乳素血症
多囊卵巢综合征
子宫内膜异位症
输卵管堵塞
其他
40. 您是否感觉自己有性欲低下的情况？
没有
偶尔有
经常有
一直有
41. 您的性生活频率如何？
每周少于1次
每周1-2次
每周3-4次
每周4次以上
42. 您是否参加过孕前优生检查？
是
否
43. 您的检查结果是否包括暂时不适合生育的疾病？
无
有
第三部分：女性孕前优生检查检验结果（未出可不填）
44. 血常规
检查日期
WBC
RBC
PLT
HGB
45. 血脂血糖肝肾功
检查日期
具体异常指标及数值
46. 性激素六项
检查日期
月经第几天
LH
FSH
PRL
E2
P
T
47. 抗缪（AMH）
检查日期
AMH数值
48. 血25羟基-D
检查日期
25羟基-D数值
49. 甲状腺功能
检查日期
具体异常指标及数值
50. 白带常规
检查日期
PH
清洁度
白细胞
病原体检查
其他
51. 生殖道支原体衣原体
检查日期
沙眼衣原体
解脲支原体
52. 妇科超声
检查日期
月经第几天
TVS：子宫大小
内膜厚度（双）
卵巢大小左
卵巢大小右
其他异常
53. 幽门螺旋杆菌
检查日期
Dob值
54. 其他检查
检查1
检查2
检查3
第四部分：中医体质判定
（请扫码体质二维码，获得体质准确得分，0元获取138元备孕体质个性化调养方案，限200名）
（请截图，添加熊医生微信，一对一中西医结合免费备育指导，限200名）
关闭
更多问卷
复制此问卷