育龄备育人群健康调查表（男）

本问卷旨在收集育龄备育男性的生育健康相关信息，用于成都市卫健委研究课题《孕前中医体质干预对妊娠成功率及妊娠等待时间的影响》，您将获得免费的中西医结合优生优育指导。请您根据实际情况如实填写，您的所有信息都将严格保密，仅用于本研究。感谢您的支持与配合！
1. 姓名
2. 配偶姓名
第一部分：个人信息及病史
3. 请输入您的出生日期：
4. 身高（cm）
5. 体重（kg）
6. 学历
7. 职业
8. 出生地
9. 长期居住地
10. 居住时间（年）
11. 手机号码
12. 微信号
一．生活习惯
13. 您是否有长期吸烟的习惯？
14. 吸烟情况：吸烟___年，___包/日，戒烟___年
15. 您是否有长期饮酒的习惯？
16. 饮酒情况：饮酒___年，___克/日，戒酒___年
17. 您是否长期处于高压、精神紧张的状态？
18. 您是否有睡眠不足与睡眠障碍的情况？
19. 您的饮食是否均衡（荤素搭配、摄入足够营养等）?
20. 您的饮食习惯如何？
21. 您是否有规律的运动习惯？
二、既往史家族史
22. 您是否患有经医生诊断的以下慢性疾病？
23. 家族史（直系亲属）
24. 近期明显不适症状
如有，请描述您近期出现的明显不适症状
25. 目前服用药物情况
如有，请列出您目前正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品等）及用法用量
第二部分：男性生育健康评价
26. 您的年龄是多少？
27. 您是否有长期久坐？
28. 您是否长期处于高温环境（如经常泡温泉、穿紧身裤等）？
29. 您的工作是否长期接触有毒有害物质（如辐射、化学制剂等）？
30. 您是否有腰部酸痛或持续剧烈胀痛的症状
31. 您是否有尿急、尿频、尿痛的情况？
32. 您是否有尿道口充血红肿刺痛、尿道口分泌物增多的情况？
33. 您是否有尿道口滴白、有脓性或粘连性分泌物溢出的症状？
34. 您是否有会阴（下身）皮肤破损的情况？
35. 您是否有阴囊潮湿的情况?
36. 您是否有会阴部触痛、胀痛的情况？
37. 您是否遭到某种男科疾病的困扰？
38. 您是否感觉自己有性欲低下的情况？
39. 您的性生活频率如何？
40. 您是否参加过孕前优生检查？
41. 若是，您的检查结果是否包括以下暂时不适合生育的疾病？
42. 不适合生育的疾病
请选择
第三部分：男性育前优生检查检验结果（未出可不填）
43. 血常规
44. 肝肾功
45. 小便常规
46. 精液常规
47. 精液常规检查结果：检查日期_________，精液量_____ml，精子浓度_____M/ml，总精子数____M个，精子活力 A_____%，B_____%，C_____%，D_____%。
48. 生殖道支原体衣原体
49. 生殖道支原体衣原体检查结果：检查日期___，沙眼衣原体___，解脲支原体___
50. 生殖系统超声
51. 生殖系统超声检查结果：检查日期___，___________________________________________
52. 幽门螺旋杆菌
53. 其他检查：检查日期___，_______________________________________________________
第四部分：中医体质判定
（请扫码体质二维码，获得体质准确得分，0元获取138元备育体质个性化调养方案，限200名）
（请截图，添加熊医生微信，一对一中西医结合免费备育指导，限200名）

更多问卷 复制此问卷