芙蓉人家夜间查房需求统计

亲爱的叔叔阿姨：

您好！我是芙蓉人家的工作人员。鉴于社区居住长者数量日益增多，独居高龄长者群体规模逐步扩大，近期收到部分长者关于增设夜间查房服务的需求反馈。为更好地贴合大家的居住安全与生活需求，现特开展此次调研，诚恳征询各位叔叔阿姨的意见，您的观点和选择将对我们的调查十分重要。我们的调查将作为机构服务改善的依据，您的信息将得到严格保密，谢谢您的配合！

                                                                                                                                     

                                                                                                                               二零二五年十一月

1.

入住房号：_____              

您的姓名：_____  

一、基本信息

A1.请问您的性别是？
A2.您的年龄？
A3.您的民族？
A4.请问您的文化程度是？
A5.请问您的婚姻状况是？
A6.您退休前的职业是？
A7.请问您的自理程度？
A8.您患病情况？
10. A9.您的子女情况：
儿子：__________个
女儿：__________个
A10.您的子女是否在成都？

A11.来入住时您的意愿？

A12您选择机构养老的主要原因？（多选，最多三项）

A13.请问您主要的经济来源是？

A14 您的月收入？

A15您参加养老保险类型？

A16您认为您在院内人际关系如何？

二、老年人夜间查房需求调查

1.您是否独居？
2.您的休息时间一般在？
3.您是否需要夜间查房？
4.若需要查房，是否能接受查房时间在19:00-22:00
5.若需要夜间查房，您希望以哪种方式？
6.您是否还有其他建议
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