HCM2
1. 问卷编号：_________
A1年龄：_________
A2常住地：_________省_________城市
A3性别：_________
A4患者类型：_________
A5患者身高：_________体重：____________
2.
A6
患者心血管疾病史
1室性心动过速
2心室颤动
3心肌梗死
4心房颤动
5SCD
6其它
7无
3. A7
患者共病情况
1高血压
2高脂血症
3心房颤动
4冠状动脉疾病
5心力衰竭
6心肌梗死
7室速/室颤
8心内膜炎
9糖尿病
10哮喘/慢阻肺
11其他
12如上皆无
4. A8家族史
1心源性猝死
2家族性肥厚型心肌病
3其他
4无
5. A9吸烟史
1从不吸烟
2曾经吸烟，已戒烟
3吸烟
6. A10a
手术治疗史
1室间隔消融（如酒精消融、射频消融、Liwen术式等）
2室间隔切除术
3ICD植入
4无
7.
A10b手术时间：_________年：_________月
A11患者支付类型：_________
A12家庭年收入：_________
A13患者职业状态：_________
8. B1确诊医院：_________
B2确诊科室：_________
B2b确诊时间：_________年：_________月
B3是否来源于如下科室转诊：_________
9. B4 确诊时症状体征或既往检查结果【可多选】
1.呼吸困难
2.胸痛
3.胸闷
4.心悸
5.头晕
6..晕厥
7.心脏杂音
8 室性心动过速
9. 房颤
10. MRI 显示瘢痕化表现
11.其他
10.
B5 确诊时检测【可多选】
1. 心电图
2. 超声心动图-静息 LVOT 压差
3. 超声心动图-激发 LVOT 压差
4. 24 小时 Holter 监测
5. NT- pro- BNP（BNP）
6. cTnI/TnT （心肌肌钙蛋白
7.MRI
8.CT
9. 简易堪萨斯城心肌病调查表（KCCQ）
10. 评估峰值耗氧量/运动耐量
11.其他
11.
【如勾选“3 超声-激发 LVOT 压差”】激发方法（单选）：
a. Valsalva 动作激发
b. 蹲起动作激发
c. 运动负荷
12.
1.左室壁最大厚度______mm
13.
2.【针对 B5 选中 2】静息状态下
左室流出道压差______mmHg
14.
3.【针对 B5 选中 3】激发状态下
左室流出道压差______mmHg
15. 4.左室射血分数：_________
5. 如上均不了解：_________
B7确诊时心功能分期：_________
B8推荐复查频率：_________
B9患者实际复查频率：_________
16.
B10 复查检查项目【可多选】
1. 心电图
2. 超声心动图-静息 LVOT 压差
3. 超声心动图-激发 LVOT 压差
4. 24 小时 Holter 监测
5. NT- pro- BNP（BNP）
6. cTnI/TnT （心肌肌钙蛋白
7.MRI
8.CT
9. 简易堪萨斯城心肌病调查表（KCCQ）
10. 评估峰值耗氧量/运动耐量
11.其他
17.
【如勾选“3 超声-激发 LVOT 压差”】激发方法（单选）：
a. Valsalva 动作激发
b. 蹲起动作激发
c. 运动负荷
18. C1上一个治疗方案BB
有
无
19. C2起始用药时间年：_________ 月：_________
C3计划用药时长：_________
C4当前剂量：_________
C5截至目前用药时长：_________
20. CCB-1
1维拉帕米
2地尔硫卓
3其他
4无
21. C2起始用药时间年：_________ 月：_________
C3计划用药时长：_________
C4当前剂量：_________
C5截至目前用药时长：_________
22. C2起始用药时间年：_________ 月：_________
C3计划用药时长：_________
C4当前剂量：_________
C5截至目前用药时长：_________
23. C2起始用药时间年：_________ 月：_________
C3计划用药时长：_________
C4当前剂量：_________
C5截至目前用药时长：_________
24. CMI
玛伐凯泰(迈凡妥)
无
25. C2起始用药时间年：_________ 月：_________
C3计划用药时长：_________
C4当前剂量：_________
C5截至目前用药时长：_________
26. 其他药物
1丙吡胺
2其他
3无
27. C2起始用药时间年：_________ 月：_________
C3计划用药时长：_________
C4当前剂量：_________
C5截至目前用药时长：_________
28. C2起始用药时间年：_________ 月：_________
C3计划用药时长：_________
C4当前剂量：_________
C5截至目前用药时长：_________
29. C6患者当前心功能分期：_________
C7-1.左室壁最大厚度：_________
2.静息状态下左室流出道压差：_________
3.激发状态下左室流出道压差：_________
4.左室射血分数：_________
5.未测/如上均不了解：_________
C8 患者当前NT pro BNP：_________
30. C9 是否存在上一个治疗方案
是
否
31. C10患者换药原因
1.症状无明显缓解或不达预期
2.心超指标无明显缓解或不达预期
3.治疗副作用
4.治疗花费
5.治疗便捷性
6.治疗依从性不佳
7.患者个人治疗偏好/主动要求换药
8.治疗药物达到最大耐受剂量
32. D1上一个治疗方案BB
有
无
33. D2起始用药时间年：_________ 月：_________
D3计划用药时长：_________
D4换药前的用药剂量：_________
34. 是否停药
是
否
35. D5停药日期年：_________ 月：_________
D6截至停药时累计时长：_________
36. CCB
1维拉帕米
2地尔硫卓
3其他
4无
37. D2起始用药时间年：_________ 月：_________
D3计划用药时长：_________
D4换药前的用药剂量：_________
38. 是否停药
是
否
39.
D5停药日期年：_________ 月：_________
D6截至停药时累计时长：_________
40. D2起始用药时间年：_________ 月：_________
D3计划用药时长：_________
D4换药前的用药剂量：_________
41. 是否停药
是
否
42.
D5停药日期年：_________ 月：_________
D6截至停药时累计时长：_________
43. D2起始用药时间年：_________ 月：_________
D3计划用药时长：_________
D4换药前的用药剂量：_________
44. 是否停药
是
否
45.
D5停药日期年：_________ 月：_________
D6截至停药时累计时长：_________
46. CMI
玛伐凯泰(迈凡妥)
无
47. D2起始用药时间年：_________ 月：_________
D3计划用药时长：_________
D4换药前的用药剂量：_________
48. 是否停药
是
否
49.
D5停药日期年：_________ 月：_________
D6截至停药时累计时长：_________
50. 其他药物
1丙吡胺
2其他
3无
51. D2起始用药时间年：_________ 月：_________
D3计划用药时长：_________
D4换药前的用药剂量：_________
52. 是否停药
是
否
53.
D5停药日期年：_________ 月：_________
D6截至停药时累计时长：_________
54. D2起始用药时间年：_________ 月：_________
D3计划用药时长：_________
D4换药前的用药剂量：_________
55. 是否停药
是
否
56.
D5停药日期年：_________ 月：_________
D6截至停药时累计时长：_________
57. D7患者当前心功能分期：_________
D8-1.左室壁最大厚度：_________
2.静息状态下左室流出道压差：_________
3.激发状态下左室流出道压差：_________
4.左室射血分数：_________
5.未测/如上均不了解：_________
D9患者当前NT pro BNP：_________
关闭
更多问卷
复制此问卷