涵涵(私教)——减脂评估个人信息问卷
亲爱的,感谢你购买了金金线上【闪耀计划】,为了能够更好的帮助你的减脂情况,请宝贝务必认真、完整填写此个人信息登记表,这样才能更准确给你相应的减脂建议呦!
party1 基本信息
1. 姓名
(必填)
2. 年龄
(必填)
3. 生日
(必填)
4. 联系方式
(必填)
5. 职业
(必填)
6. 星座
(必填)
7. 哺乳期
(是/否)
8. 身高
(cm)
9. 体重
(斤)
10. 腰围(腰间最细的部分cm)
11. 下腰围
12. 脐围(绕肚脐一周)
party2 减脂安排
13. 给自己的减脂时间
14. 导致肥胖的原因(熬夜、压力、疾病、食欲旺盛、产后或者其他)
15. 减脂目标
16. 减脂目的
17. 目前最大的减脂诉求
part3 身体情况
18.
疾病史
(①如有在医院做过相关检查,请将诊断结果备注上②食材
上有禁忌,请详细说明
)
19.
食材过敏史
(①如有在医院做过相关检查,请将诊断结果备注上 ②食材上
有禁忌,请详细说明
)
20.
大便是否正常
(若不正常,
请详细说明
)
21.
经期是否正常
(若不正常,
请详细说明
)
22. 经期一般在什么
23.
胃肠功能是否正常
(①如有在医院做过相关检查,请将诊断结果备注上 ②
食材上有禁忌,请详细说明
)
24.
之前用过什么减肥方法,有什么感受
(请详细说明)
25. 睡眠情况(作息)
26. 睡眠情况(质量)
party4 饮食爱好
27. 喜欢的食物有哪些
28. 不喜欢的食物有哪些
29. 吃零食情况
30. 能否可以做饭还是外食多
31. 口味倾向
32. 平均每天饮水量
party5 回忆近三天的饮食情况(早中晚)
33. 标题
早餐:
第一天
第二天
第三天
午餐:
第一天
第二天
第三天
晚餐:
第一天
第二天
第三天
夜宵(有的话可以填):
第一天
第二天
第三天
party6 其他事项
34. 你是否方便购买食材:蔬菜、豆制品、杂粮、薯类
(越多越好)
35. 三餐一餐几点吃(尽量详细
早餐时间
午餐时间
晚餐时间
36. 早餐是否方便蒸煮
37. 早餐日常食用场景
自己在家做
外卖出餐/便利店购买
公司食堂/学校食堂
路边摊(包子、油条等)
其他
38. 午餐日常食用场景
自己带饭/在家做
公司/学校食堂
外卖/到店就餐
便捷快餐(汉堡、便当等)
其他
39. 晚餐日常食用场景
自己在家做饭
外卖/到店就餐
公司/学校食堂
偶尔不吃/吃少量零食代替
其他
party7 运动情况
40. 前期每天40分钟快走能否坚持
能
不能
41. 每天有多少时间可以分配给运动
42. 本身有无运动习惯,如果有,目前的运动方式分别是什么?
43. 家里已有食材
主食类
蛋白质类
蔬菜类
油脂类/坚果类
44. 相对营养师说的话
45. 相对即将减脂开始的自己说的话
⚠️注意:如果宝贝有近期体检报告,最好可以发一份给我,这样给宝贝的减脂建议就会更加精准❤️
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