胬肉问卷
1. 姓名
2. 性别
请选择
3. 年龄
26-35岁
36-45岁
45-55岁
55岁以上
4. 住宅位置
市区
郊区
农村
5. 居住年限
1年
2年
3年
5年以上
6. 家庭成员人数（包括自己）
7. 是否养宠物
是
否
8. 家中有哪些电器
电视
电冰箱
电脑
打印机
微波炉
扫地机器人
洗衣机
电磁炉
电饭锅
空调
电风扇
加湿器
9. 家电数量
1
3-5
5-10
10以上
10. 哪一种家具最多
木质
皮质
金属
藤材
塑料
玻璃
11. 是否有地毯
是
否
12.
家中是否有人吸烟？吸烟次数？（次/日）
否
是
13. 住房面积
14. 每周打扫次数
1次
2次
3次
4次
5次以上
15. 地面铺设
水泥地
瓷砖
复合地板
木地板
大理石
16. 居住的方圆1公里内是否有工厂
煤矿厂
发电站
水电站
其他特殊工厂
无
17. 你现在使用的燃料
纯电
管道天然气
液化气
煤
柴火
18. 过去1个月眼部是否出现不适
无
眼干
异物感
眼红
灼伤感
眼部分泌物
吹风时不舒服
19. 胬肉大小
小于1mm
1-2mm
2-4mm
大于4mm
20. 术前结膜充血分级
0级
1级
2级
3级
4级
21. 是否可提供家中室内灰尘
是
否
22. 胬肉生长时间
1年以内
2-3年
4-5年
5年以上
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