肺结核患者治疗中断影响因素调查问卷

尊敬的患者朋友：您好！我们是昆明医科大学海源学院护理系的学生，正在进行一项关于“肺结核患者治疗中断影响因素及护理对策”的研究。本研究旨在了解影响您坚持治疗的各种因素，以便我们能够提出更好的护理方法来帮助您顺利完成治疗。本问卷采用匿名方式，所有信息将严格保密，且仅用于本项研究。您的参与对我们非常重要，感谢您的支持与合作！
1. 1.您的年龄：____周岁
2.您的性别：
3.您的最高学历：
4.您的婚姻状况：
5. 5.您的职业状况： □ 1. 在业（请注明具体职业：_______） □ 2. 务农 □ 3. 学生 □ 4. 离/退休 □ 5. 失业/待业 □ 6. 其他（请注明：_______）
6.您家庭的人均月收入大约是：
7.您的医疗费用主要支付方式：
8.您的常住地类型：
9. 1.您被确诊为肺结核的日期是： ____年____月
2.您的肺结核类型（可由医生或病历协助填写）：
3.您目前正在接受的抗结核治疗方案是（可由医生或病历协助填写）：
4.除肺结核外，您是否还患有其他慢性疾病？（可多选）
5.在本次抗结核治疗过程中，您是否出现过药物不良反应？
6.如果出现药物不良反应，您通常是如何处理的？
7.您对目前医生给您的治疗方案（包括药物种类、用法、疗程）的了解程度如何？
8.在本次确诊肺结核之前，您是否有过因肺结核中断治疗的经历？
9.（若为已发生治疗中断的患者填写）您认为导致您本次治疗中断的主要原因是什么？（可多选，）
1.您认为肺结核是一种可以治愈的疾病吗？
2.您认为按时、按量、全程完成抗结核治疗重要吗？
3.您是否清楚不规律服药或中途自行停药可能导致耐药结核，使治疗更加困难？
4.您是否担心因患有肺结核而受到周围人（如家人、同事、朋友）的歧视或疏远？
1.您从家到最近的结核病定点医院/门诊进行复诊，单程大约需要多长时间？
2.您对目前为您提供服务的结核病定点医院/门诊的医护人员的整体服务态度是否满意？
3.医护人员是否向您详细解释过您的病情、治疗方案、药物用法用量及可能出现的不良反应？
4.在治疗期间，您接受过关于肺结核防治知识的健康教育（如讲座、宣传册、视频、医护人员讲解等）吗？
1.在过去一个月内，您是否有过忘记服用抗结核药物的情况？
2.（若仍在治疗中）您是否曾因故自行停止服用抗结核药物连续超过2周（或当地疾控定义的“中断”标准）？
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