晨艺调查问卷
为了从课程中取得最大价值,请填写这份问卷,问卷会协助您清晰参加课程的目标,您的问卷会保密处理,所以请您详尽而坦诚的填写问题,谢谢!
1. 爸爸姓名
2. 民族
3. 年龄
4. 生子时年龄
5. 职业
6. 爱好
7. 职业
初中
高中
中专
大专
本科
研究生
博士
8. 电话
9. 妈妈姓名
10. 民族
11. 生子时年龄
12. 职业
13. 爱好
14. 文化程度
初中
高中
中专
大专
本科
研究生
博士
15. 电话
16. 家庭地址
17. 怀孕时身体状况
好
一般
差
18. 心情状况
好
一般
差
19. 母乳喂养状况
是
否
20. 孩子姓名
21. 习惯性称呼
22. 出生时情况
顺产
剖腹
23. 出生日期
24. 胎次
一胎
二胎
三胎
其它
25. 何时发生语言意识
26. 何时会爬
27. 早期抚养者
28. 目前睡眠时长
29. 有无午休
有
没有
30. 有无和爸妈分离的经历
有
没有
31. 请对自己的家庭关系现状从1到10分打分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
32. 请对自己的夫妻关系现状从1到10分打分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
33. 请对自己的事业现状从1到10分打分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
34. 请对自己的社会关系现状从1到10分打分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
35. 您希望孩子最大的改善是什么?
语言
社交
认知
感觉统合
注意力
阅读
逻辑思维
学习能力提升
手眼协调
亲子关系
情绪行为
其它
36. 作为家长您认为自己哪方面需要改变和提升?
37. 您如何描述您自己?
38. 家庭中谁最渴望孩子改变?
39. 是谁提出来到晨艺关爱?
40. 孩子与同伴相处如何?
41. 何时意识到孩子需要特别关注?
42. 曾有何种方式帮助过孩子?
43. 是否参与过治疗或任何形式的咨询?
是
否
44. 是否接受过任何化学物理治疗?
是
否
45. 曾经参加过以下哪些评估
CARS-2
VB-MAPP
韦氏/瑞文
PEP-3
peabody
Abiis-r
双溪评估
协康会
S-S法评估
构音障碍评估
注意力
感觉统合
学习能力
记忆筛查
多动症筛查
孤独症ABC量表
其它
46. 填报人姓名
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