心力衰竭患者出院准备及社会支持状况调查
您好！这是一份关于心力衰竭患者出院准备及社会支持状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本健康情况、出院准备程度、自我管理效能以及社会支持状况。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
第一部分：一般情况调查
1. 性别
男
女
2. 年龄
3. 主要居住环境
农村
城镇
4. 婚姻状态
已婚
未婚
离异/分居
丧偶
5. 文化程度
小学及以下
初中
高中/职高/中专
大专及以上
6. 医疗费用支付方式
职工医保
城乡居民医保
贫困救助
其他
7. 家庭人均月收入
≤1000元
1001~3000元
3001~5000元
＞5000元
8. 心力衰竭病程
＜1年
2~5年
＞5年
9. 心功能分级
I级
II级
III级
IV级
10. 是否同时使用5种以上药物进行治疗
是
否
11. 您是否患有以下慢性病
否
是
12. 若患有慢性病，具体是哪些
冠心病
高血压病
心肌病
糖尿病
房颤
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
肾功能不全
13. 并存疾病数量
14. 近一年因心力衰竭住院次数
15. 此次住院天数
第二部分：中文版出院准备度量表
请从0-10的数字中选择一个数字来代表您出院时的准备情况。0代表程度最低，10代表程度最高。
16. 您的身体状况已经准备好出院回家了吗?
完全没有(
0
)
已经准备好(
10
)
17. 您如何描述今天的体力?
虚弱(
0
)
强壮(
10
)
18. 您如何描述今天身体的活力?（精神状态等）
活力很低(
0
)
活力很强(
10
)
19. 请描述今天出院时您对自己身体的照顾能力（如:卫生、步行、如厕）?
无法做(
0
)
完全能做(
10
)
20. 您知道多少出院回家后需要自我照顾的注意事项?（如卫生、沐浴、行走、如厕、进食、服药、观察事项、社区服务或资讯等）
完全不知道(
0
)
完全知道(
10
)
21. 在家中您能够处理生活需求的程度?
完全没办法(
0
)
可以处理的很好(
10
)
22. 在家中您能够进行自我照顾的程度?
完全没办法(
0
)
可以很好(
10
)
23. 在家中您能够进行医疗照护的程度?（如伤口、换药、运动、康复、在正确的时间服用正确的药物）
没办法(
0
)
可以很好(
10
)
24. 出院回家后您可以获得的情绪（感情）支持程度?
没有(
0
)
很多(
10
)
25. 出院回家后，在个人照顾方面您可以获得的帮助有多少?
没有(
0
)
很多(
10
)
26. 出院回家后，在居家活动方面您可以获得的多少帮助?（如做饭、清理、购物、照顾孩子等）
没有(
0
)
很多(
10
)
27. 出院回家后，在医疗照顾需求方面您可以获得多少帮助?（如治疗、药物等）
没有(
0
)
很多(
10
)
第三部分：慢性病自我管理效能感量表
请在代表您真实情况的分数上选择，1代表完全没有信心，10代表绝对有信心。
28. 您有多大信心，疾病带来的疲倦不影响你想做的事情。
完全没有信心(
1
)
绝对有信心(
10
)
29. 您有多大信心，疾病所引起的身体不适或疼痛不妨碍您做自己想做的事。
完全没有信心(
1
)
绝对有信心(
10
)
30. 您有多大信心，疾病所引起的情绪压抑不会妨碍您的日常生活。
完全没有信心(
1
)
绝对有信心(
10
)
31. 您有多大信心，您的任何症状或健康问题不妨碍您做自己想做的事。
完全没有信心(
1
)
绝对有信心(
10
)
32. 您有多大信心，您可以做不同的事情和活动（保健行为）以控制病情从而减少看医生的需要。
完全没有信心(
1
)
绝对有信心(
10
)
33. 您有多大信心，您可以做服药以外的事情以降低疾病对日常生活的影响。
完全没有信心(
1
)
绝对有信心(
10
)
第四部分：社会支持评定量表(SSRS)
34. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
一个也没有
1~2个
3-5个
6个或6个以上
35. 近一年来您的居住情况
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
36. 您和邻居的关系
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
37. 您和同事的关系
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
38. 从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
39. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
无任何来源
有下列来源
40. 经济支持和实际帮助的来源具体有哪些
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它
41. 经济支持的其他来源
42. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
无任何来源
有下列来源
43. 安慰和关心的来源具体有哪些
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它
44. 安慰关心的其他来源
45. 您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的1~2个人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
46. 您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
47. 对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您的参与情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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