蒲江县鹤山街道梁江社区老年认知障碍项目\n风险测评信息录入

1.确保被评估人员信息准确无误；2.评估环节保持严谨的态度，务必做到公正，客观，科学评判。
1. 姓名（被评估人员）
2. 性别
3. 年龄（必须是65岁及以上）
4. 身份证号
5. 联系方式
6. 所属社区
7. 居住地址（例如x小区x栋x楼x号）
8. 居住情况
9. 您的学历水平
10. 您退休前从事的岗位是
11. 您的直系亲属是否有认知障碍（老年痴呆）患病史
12. 您是否患有下列疾病
13. 您是否超重
14. 您是否有饮酒习惯
15. 您是否有吸烟史
16. 您每天平均的运动时间是
17. 您是否有嗜辛辣和荤食的习惯
18. 您平均每日睡眠时长是
2、填写MOCA量表题目得分；
19. 交替连线测验
20. 视结构技能（立方体）
21. 视结构技能（钟表）
22. 命名（动物）
23. 注意（读出数字）
24. 注意（数字出现1时，敲桌面）
25. 注意（100连续减7）
26. 语言-句子复述
27. 语言-词语流畅性
28. 抽象
29. 延迟回忆
30. 定向
31. MOCA量表总分（教育年限≤12年加1分）
3、填写评估信息；
32. 下一步跟进方式
33. 是否有意愿参与后续早期干预活动
34. 评估日期：
35. 评估人员姓名：
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