《无锡市长期护理保险失能等级评估》1
1.基本生活活动能力评估
患者的姓名及住院号：
患者的年龄：
患者的性别：
男
女
1.进 食
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
2.洗澡
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
3.修饰
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
4.穿 (脱) 衣
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
5.排尿
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
6.排便
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
7.如厕
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
8.体 位 改 变、床 椅 转 移
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
9.平 地 行 走
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
10.上 下 楼 梯
正常（10分）
轻度依赖（5分）
中度依赖（0分）
重度依赖（0分）
评分合计：
100
分基本生活活动能力正常
；
61-99
分基本生活活动能力轻度依赖
；
41-60
分基本生活活动能力中度依赖
；
0-40
分基本生活活动能力重度依赖
。
基本生活活动能力判断等级：
正常（100分）
轻度依赖（61-99分）
中度依赖（41-60分）
重度依赖（0-40分）
无锡市长期护理保险失能等级评估表
2：认知和行为能力
1.近期记忆
正常（0分）
轻度受损（2分）
中度受损（5分）
重度受损（10分）
2.定 向 力
正常（0分）
轻度受损（2分）
中度受损（5分）
重度受损（10分）
3.判 断 力
正常（0分）
轻度受损（2分）
中度受损（5分）
重度受损（10分）
4.行 为 表 现
正常（0分）
轻度受损（2分）
中度受损（5分）
重度受损（10分）
5.情 绪 表 现
正常（0分）
轻度受损（2分）
中度受损（5分）
重度受损（10分）
认知和行为能力评分总和
判断等级
正常（0分）
轻度受损（1-19分）
中度受损（20-34分）
重度受损（35-50分）
3.视听觉和交流能力
1.视觉
正常（0分）
轻度受损（1分）
中度受损（3分）
重度受损（8分）
完全受损（18分）
2.听觉
正常（0分）
轻度受损（1分）
中度受损（3分）
重度受损（8分）
完全受损（18分）
3.沟通交流
正常（0分）
轻度受损（1分）
中度受损（3分）
——
完全受损（18分）
评分总和：
判断等级
正常（0-2分）
轻度受损（3-7分）
中度受损（8-17分）
重度受损（18-54分）
4.特殊情况
1.近30天2次及以上自杀事件
阴性：无（——）
阳性：有（生活护理等级在原来基础上上升一个等级）
2.近30天2次及以上走失事件
阴性：无（——）
阳性：有（生活护理等级在原来基础上上升一个等级）
3.昏睡、昏迷
阴性：无（——）
阳性：有（日常生活活动能力完全依赖，计0分；认知和行为能力为重度受损，计50分；视听觉和交流能力重度受损，计54分。）
4.完全性截瘫
阴性：无（——）
阳性：有（日常生活活动能力完全依赖，计0分）
5.完全性四肢瘫痪
阴性：无（——）
阳性：有（日常生活活动能力完全依赖，计0分）
结论备注：
检查者签名
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